醫(yī)保即時(shí)結(jié)算改革漸次鋪開(kāi) 醫(yī)藥行業(yè)回款迎來(lái)“及時(shí)雨”
證券時(shí)報(bào)記者 李映泉
長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)藥行業(yè)的資金流轉(zhuǎn)問(wèn)題，如同一把懸在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企頭上的“達(dá)摩克利斯之劍”。在傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力巨大，藥品耗材企業(yè)回款周期動(dòng)輒長(zhǎng)達(dá)半年，嚴(yán)重制約著行業(yè)的健康發(fā)展。
2024年11月，國(guó)家醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)章軻在赴多地調(diào)研醫(yī)療保障工作時(shí)，提出創(chuàng)新醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式，探索以直接結(jié)算、即時(shí)結(jié)算、同步結(jié)算(合稱(chēng)“三結(jié)算”)為基礎(chǔ)的醫(yī)保科學(xué)結(jié)算體系。
今年1月，國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》，明確規(guī)定2025年全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。到2026年，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)都要達(dá)成這一目標(biāo)。
一場(chǎng)以“即時(shí)結(jié)算”為核心的醫(yī)保結(jié)算模式改革，正在全國(guó)多地漸次鋪開(kāi)。
傳統(tǒng)“后付制”結(jié)算之困
長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院回款難題一直是套在醫(yī)藥企業(yè)頭上的“緊箍咒”。
在本次改革之前，醫(yī)?；饘?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算采用的基本都是“后付制”模式：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月將醫(yī)療費(fèi)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照與醫(yī)藥企業(yè)的合同約定，定期將藥款打給藥品耗材企業(yè)。
在此藥品采購(gòu)結(jié)算模式下，醫(yī)院拖欠藥企費(fèi)用的問(wèn)題長(zhǎng)期存在，上到大型三甲醫(yī)院，下到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，回款周期短則3個(gè)月，長(zhǎng)則甚至要1年，平均則在半年左右。
“資金流轉(zhuǎn)不暢，不僅影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金流，藥耗企業(yè)也是顧慮重重?！眹?guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任王文君對(duì)此評(píng)價(jià)稱(chēng)。商務(wù)部發(fā)布的《2023年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》顯示，2023年，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬款回款天數(shù)平均為152天，比2022年還增加了2天。
由于“后付制”帶來(lái)的結(jié)算周期長(zhǎng)、資金占用高、管理滯后等問(wèn)題，醫(yī)藥行業(yè)的資金運(yùn)轉(zhuǎn)長(zhǎng)期受到制約。據(jù)國(guó)務(wù)院2021年第七次大督查披露，湖南僅2家醫(yī)院拖欠貨款就超過(guò)了10億元，另外部分醫(yī)院占?jí)核幮盗魍ㄆ髽I(yè)大量資金且付款期限過(guò)長(zhǎng)。
華興證券在一份研究報(bào)告中對(duì)2021年―2023年期間部分A、H股醫(yī)藥企業(yè)的回款天數(shù)進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，無(wú)論是化學(xué)藥還是中藥企業(yè)，2021年―2023年應(yīng)收賬款回款天數(shù)均保持上升趨勢(shì)，其中，化學(xué)制劑板塊2021年―2023年的應(yīng)收賬款回款天數(shù)分別為52.02天、59.54天、68.78天，2023年比2021年上升近17天。
2023年8月，海王生物披露的一份涉訴公告顯示，截至當(dāng)時(shí)，海王生物及控股子公司作為原告或申請(qǐng)人涉及的訴訟合計(jì)金額達(dá)4.86億元，占公司截至2022年底凈資產(chǎn)的10.37%。其中，有10項(xiàng)訴訟是海王生物及控股子公司與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的買(mǎi)賣(mài)合同糾紛，海王生物通過(guò)訴訟要求對(duì)方支付的絕大部分拖欠款項(xiàng)是“應(yīng)收賬款”，訴訟金額共計(jì)超過(guò)3億元，其中最高的一筆金額高達(dá)7000萬(wàn)元。
難以回收的應(yīng)收賬款，也進(jìn)一步拖累了海王生物的業(yè)績(jī)。2022年和2023年，海王生物分別核銷(xiāo)了2.56億元和3.26億元的壞賬，結(jié)合商譽(yù)減值等因素影響，海王生物這2年的凈虧損額均超過(guò)10億元。截至2024年三季度末，海王生物的賬面應(yīng)收票據(jù)及應(yīng)收賬款合計(jì)仍高達(dá)180.46億元。
不只是海王生物，瑞康醫(yī)藥、重藥控股以及醫(yī)藥商業(yè)巨頭九州通也有向醫(yī)院追款的訴訟情況。事實(shí)上，截至2024年三季度末，在A股493家醫(yī)藥企業(yè)中，有364家應(yīng)收賬款在1億元以上，占比超過(guò)七成，其中13家藥企應(yīng)收賬款超過(guò)百億元。“訴訟追款”也只是部分藥企在巨額應(yīng)收賬款壓力之下采取的無(wú)奈之舉。
廣東某藥企市場(chǎng)部主管王楊認(rèn)為，不管是醫(yī)保端延遲付款還是醫(yī)院端壓款，都會(huì)讓一個(gè)藥企更加經(jīng)營(yíng)困難，“每年賬期一到，所有人都想各種辦法，就為了把錢(qián)要回來(lái)”。
業(yè)內(nèi)人士表示，對(duì)醫(yī)藥企業(yè)而言，回款難不僅僅是加重了財(cái)務(wù)壓力和壞賬風(fēng)險(xiǎn)，更深層次的影響則在于擠壓了企業(yè)用于研發(fā)的資金，也降低了創(chuàng)新的意愿。“如果企業(yè)的主要精力都被消耗在追收回款上，那么對(duì)于研發(fā)投入也會(huì)更加謹(jǐn)慎?！?span style="display:none">3uy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com
即時(shí)結(jié)算改革漸次鋪開(kāi)
困局之下，醫(yī)保即時(shí)結(jié)算改革應(yīng)運(yùn)而生。
國(guó)家醫(yī)保局今年1月發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》提出，即時(shí)結(jié)算的基本醫(yī)?；鸱秶鸀槎c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，結(jié)算時(shí)限為從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^(guò)20個(gè)工作日。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)付，同步推進(jìn)即時(shí)結(jié)算，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保信息平臺(tái)功能模塊。不斷提高撥付頻率，縮短結(jié)算周期。
按照國(guó)家醫(yī)保局的工作計(jì)劃，此項(xiàng)改革自2025年1月―5月進(jìn)入試點(diǎn)實(shí)施階段，共計(jì)6個(gè)省份、76個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)被納入試點(diǎn)名單，同時(shí)鼓勵(lì)其他省份自行選擇試點(diǎn)；2025年6月進(jìn)入評(píng)估總結(jié)階段；2025年7月―12月進(jìn)入全面啟動(dòng)階段，到2025年底80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算；2026年則進(jìn)入全面實(shí)現(xiàn)階段，2026年底前全部實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
在試點(diǎn)名單中，安徽省是全國(guó)第一個(gè)印發(fā)文件并在全省范圍啟動(dòng)改革的省份。今年1月3日，安徽全省16個(gè)市均開(kāi)通了即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)。安徽采取的是“日撥付、月結(jié)算、年清算”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算機(jī)制，即在患者辦理出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保信息平臺(tái)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取患者的醫(yī)保結(jié)算信息，自動(dòng)按照醫(yī)?；鹬Ц督痤~的60%予以撥付。實(shí)施即時(shí)結(jié)算后，醫(yī)?；饟芨稌r(shí)限由通常的60天左右壓縮至1天，大大縮短醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款周期。
1月15日，鄭州市醫(yī)?；稹凹磿r(shí)結(jié)算”功能模塊正式上線運(yùn)行，30家參與改革試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均實(shí)現(xiàn)結(jié)算業(yè)務(wù)“當(dāng)日申報(bào)、當(dāng)日撥付”。試點(diǎn)過(guò)程中，鄭州市醫(yī)保部門(mén)通過(guò)“業(yè)財(cái)一體化”系統(tǒng)和電子簽章系統(tǒng)，將結(jié)算流程由原來(lái)的受理、審核、簽章、撥付分步實(shí)施，調(diào)整為“即時(shí)受理、審撥一體”，顯著提升結(jié)算效率，將結(jié)算周期由原來(lái)的30個(gè)工作日壓減至最快當(dāng)日“即審即結(jié)”。
1月22日，山東在全省范圍內(nèi)全面部署推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革。為確保改革落實(shí)落細(xì)，山東省因地制宜地采用了兩種模式：一是濱州作為國(guó)家“即時(shí)結(jié)算”試點(diǎn)城市，將月批量申報(bào)撥付提速至按日申報(bào)撥付，通過(guò)增加撥付次數(shù)，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期從30個(gè)工作日壓縮至“T+1”個(gè)工作日。二是濟(jì)南、青島等其他17個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，采用優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算的方式，通過(guò)最大限度壓縮月結(jié)算周期，依托智能審核平臺(tái)快核快審，實(shí)現(xiàn)當(dāng)月申報(bào)、當(dāng)月結(jié)算，整體醫(yī)保結(jié)算時(shí)限壓縮到15個(gè)工作日內(nèi)。
作為廣東唯一被納入試點(diǎn)名單的城市，云浮市自今年2月起相繼落地試點(diǎn)門(mén)特日結(jié)和住院日結(jié)。緊接著，2月19日，廣東省醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算的通知》，在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算實(shí)施路徑，要求各市醫(yī)保部門(mén)商財(cái)政部門(mén)每月初提前將醫(yī)保即時(shí)結(jié)算資金足額撥付到支出戶(hù)，確保結(jié)算周期順利實(shí)現(xiàn)從30個(gè)工作日壓縮到20個(gè)工作日。同時(shí)鼓勵(lì)各地醫(yī)保部門(mén)探索實(shí)施逐筆申報(bào)撥付、按月提前預(yù)撥等創(chuàng)新結(jié)算方式。
國(guó)家醫(yī)保局披露的進(jìn)度顯示，截至2025年2月底，全國(guó)共103個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展即時(shí)結(jié)算，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的26%，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.37萬(wàn)家，定點(diǎn)藥店6.76萬(wàn)家，即時(shí)結(jié)算撥付金額387.31億元。在政策協(xié)同上，基金預(yù)付和即時(shí)結(jié)算協(xié)同賦能，截至2月底，有29個(gè)省份建立預(yù)付金制度，17個(gè)省份預(yù)付基本醫(yī)?；?84億元，其他符合條件的統(tǒng)籌地區(qū)將于3月底前完成撥付。
行業(yè)期待改革成效落地
“在長(zhǎng)賬期的影響下，醫(yī)院和藥企都面臨較大的經(jīng)營(yíng)壓力，即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算等措施，有利于緩解醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)壓力，對(duì)藥企而言，也有利于減輕企業(yè)的資金成本?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林評(píng)價(jià)稱(chēng)。
“過(guò)去醫(yī)院要墊付、要等待，如今每天都有醫(yī)保資金入賬?！焙戏适械谝蝗嗣襻t(yī)院院長(zhǎng)姚登攀表示，自2025年1月安徽全面推行醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算模式以來(lái)，該院作為首批試點(diǎn)單位，已實(shí)現(xiàn)患者出院結(jié)算后，醫(yī)保資金次日到賬。
姚登攀認(rèn)為，此次改革不僅是技術(shù)層面的突破，更是一場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)生態(tài)的重塑，“當(dāng)醫(yī)院不再為‘等錢(qián)’焦慮，當(dāng)醫(yī)生專(zhuān)注于治病救人，患者就能享受更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)”。
對(duì)于該項(xiàng)改革的推進(jìn)，藥企同樣翹首以盼。
京新藥業(yè)在互動(dòng)平臺(tái)上表示，醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算會(huì)加快藥企資金回籠，對(duì)藥企有積極影響。鷺燕醫(yī)藥也在互動(dòng)平臺(tái)表示，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和供貨企業(yè)簽訂貨款結(jié)算協(xié)議，明確結(jié)算方式、責(zé)任義務(wù)以及回款的時(shí)限，能在一定程度上縮短貨款結(jié)算周期。
重藥控股和迪瑞醫(yī)療也均表示，將密切跟進(jìn)政策執(zhí)行進(jìn)度，該項(xiàng)政策的實(shí)施預(yù)計(jì)能夠緩解公司應(yīng)收賬款賬期延長(zhǎng)的壓力，有利于加快應(yīng)收賬款資金回籠。
“醫(yī)保基金直接結(jié)算后，我們沒(méi)有了回款壓力，運(yùn)營(yíng)效率明顯提高，可以將更多的精力和資源投入到產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展中?！焙倍踔輫?guó)藥控股洪泰醫(yī)藥有限公司負(fù)責(zé)人宋子嚴(yán)感慨道。據(jù)了解，3月10日，湖北省正式實(shí)施醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算集采醫(yī)藥貨款，回款周期從過(guò)去的180天壓縮至30天內(nèi)。
“醫(yī)保即時(shí)回款改革推進(jìn)，我們預(yù)估應(yīng)收賬款的回款效率會(huì)有所提升，但截至目前感受還不是特別明顯，一方面是改革還僅限于部分地區(qū)，另一方面是現(xiàn)金流從醫(yī)院端到藥企的傳遞還需要時(shí)間，可能在未來(lái)一兩個(gè)季度才會(huì)在財(cái)務(wù)報(bào)表端有所體現(xiàn)?！比A南一家醫(yī)藥上市公司高管向證券時(shí)報(bào)記者表示。
該高管特別提及，在集采藥品耗材方面，推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，也是本次改革中非常重要的一項(xiàng)內(nèi)容?！凹伤幤返馁~期如果拖得太長(zhǎng)，原本就薄如紙片的利潤(rùn)率就會(huì)更加吃緊，非常影響企業(yè)上量的積極性。如果實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和企業(yè)直接結(jié)算，那么企業(yè)資金周轉(zhuǎn)率就會(huì)大幅提高，在‘薄利多銷(xiāo)’的推動(dòng)下，上量的積極性也會(huì)恢復(fù)。而且也會(huì)有效解決醫(yī)保、醫(yī)院、藥企之間存在的三角債問(wèn)題?！?span style="display:none">3uy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com
“另外，對(duì)于不同性質(zhì)的藥企，政策的影響也不盡相同。例如，做原料藥或診斷試劑的企業(yè)，本身回款周期就比較短，因此改革帶來(lái)的影響不大。但對(duì)于化學(xué)制藥以及中藥企業(yè)，改革帶來(lái)的邊際改善就會(huì)相對(duì)大一些?！痹摳吖茉u(píng)價(jià)，即時(shí)結(jié)算改革對(duì)于整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的影響是積極的。
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