21世紀經(jīng)濟報道記者 韓利明 上海報道
丙類藥品目錄的落地，已是箭在弦上。
1月17日上午，在國家醫(yī)保局“保障人民健康，賦能經(jīng)濟發(fā)展”的主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇圍繞藥品品種、使用范圍、工作安排和支持落地等方面，介紹有關(guān)丙類藥品目錄的情況。
黃心宇表示，在基本醫(yī)?，F(xiàn)有的甲乙分類基礎(chǔ)上，研究制定丙類藥品目錄，是完善我國醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試，有利于發(fā)揮醫(yī)保部門的政策優(yōu)勢、專家優(yōu)勢和管理服務(wù)經(jīng)驗，為商業(yè)健康保險合理確定藥品保障范圍提供服務(wù)，支持商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更重要的作用。
丙類藥品目錄作為我國創(chuàng)新支付體系建設(shè)的重要一環(huán)，國家醫(yī)保局在2025年醫(yī)保工作任務(wù)中，已明確指出“探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險”。
日前，國家醫(yī)保局再次召開支持創(chuàng)新藥發(fā)展的企業(yè)座談會，強調(diào)“著力完善‘1+3+N’多層次保障體系，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道；探索建立丙類藥品目錄，引導(dǎo)惠民型商業(yè)健康保險將創(chuàng)新藥納入保障責(zé)任”。
研究探索形成丙類藥品目錄，無疑是當下創(chuàng)新藥企業(yè)和商保公司高度聚焦的重大改革。然而，未來究竟哪些產(chǎn)品有望入圍丙類藥品目錄、丙類藥品目錄與商保之間如何實現(xiàn)高效協(xié)同、能否有力推動商保對創(chuàng)新藥的支付放量等問題，仍牽動著各方的心弦 。
目前我國醫(yī)保目錄主要分為甲乙兩類，甲類目錄是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、在同類藥品中價格較低的藥品，治療費用全額納入醫(yī)保報銷范圍；乙類目錄是指臨床治療選擇使用、療效好、但在同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品，治療費用先由個人承擔(dān)，剩余部分納入醫(yī)保報銷范圍。
銀河證券研報指出，與甲乙類目錄不同，丙類目錄是基本醫(yī)保目錄之外適用于商業(yè)保險的全新目錄，預(yù)計覆蓋價格較高的進口藥、創(chuàng)新藥和保健類產(chǎn)品，此類藥物目前主要通過高端醫(yī)療險報銷或個人全額自費，給患者帶來較大的經(jīng)濟壓力。
根據(jù)黃心宇的介紹，丙類目錄作為對基本醫(yī)保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但是因為超出?；镜墓δ芏ㄎ?，暫時還無法納入基本醫(yī)保藥品目錄的藥品種。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林也向 21 世紀經(jīng)濟報道表示，“在國談‘50萬不談，30萬不進’的隱形門檻下，丙類藥品目錄確實有可能為那些價格超過醫(yī)保支付范圍且難以降價，但滿足臨床需求、療效確切，或是填補了某類疾病治療領(lǐng)域空白的創(chuàng)新藥，找到一條新的支付路徑。”
銀河證券研報預(yù)測，例如在國談中順利通過形式審查和專家評審，但因年治療費用遠高于國談基準線而在最終環(huán)節(jié)失敗的CAR-T療法，可通過特定程序進入丙類目錄商保報銷范圍。此外，根據(jù)藥易云統(tǒng)計，CAR-T療法之外，2024年國談失敗的一類新藥共有13種，業(yè)內(nèi)有聲音預(yù)期其中或?qū)⒄Q生數(shù)個丙類目錄中的“黑馬”。
此外，業(yè)內(nèi)也有聲音擔(dān)憂丙類目錄可能會成為一些高值藥品“不想降價進醫(yī)保”的捷徑。在金春林看來，這種擔(dān)心存在一定可能性，但不必過于擔(dān)憂，“因為丙類目前主要服務(wù)于惠民保，而惠民保的市場總量與基本醫(yī)?？偭肯啾炔罹噍^大?！?span style="display:none">1QD即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com
首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經(jīng)濟報道分析，“丙類目錄是雙刃劍，一邊是促進合理使用、合規(guī)使用、為國談準入做好準備。一邊是以人民利益為中心、看清楚好藥新藥、勸勉高質(zhì)量發(fā)展。結(jié)合醫(yī)保支付管理要追求管用高效，丙類目錄這一張皮，還是覆蓋在藥物經(jīng)濟學(xué)、基金承受能力、臨床綜合評價、臨床用藥短板空白等參考要素，醫(yī)保支付也接受人們監(jiān)督?！?span style="display:none">1QD即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com
鎂信健康方面向21世紀經(jīng)濟報道指出，“目錄的制定和應(yīng)用需要多方參與。醫(yī)保在藥物價值評估、藥物經(jīng)濟學(xué)測算方面已形成非常成熟的體系，支付方保司和特藥服務(wù)經(jīng)驗豐富的第三方則需更多考量商保的支付能力、風(fēng)控管理和產(chǎn)品差異性，以全面整體的視角進行特藥品種的比較，科學(xué)合理地制定納入丙類目錄的品種?！?span style="display:none">1QD即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com
根據(jù)國家醫(yī)保局透露的工作安排，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計劃在今年的年內(nèi)發(fā)布第一版，工作程序也參照基本醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整。
在傳統(tǒng)的以醫(yī)?；馂橹饕Ц斗降氖袌霏h(huán)境中，疊加人口老齡化趨勢，我國醫(yī)?；鸬膲毫Σ蝗莺鲆?，創(chuàng)新醫(yī)藥的商業(yè)化模式也愈發(fā)充滿挑戰(zhàn)。商保作為醫(yī)保之外重要的支付手段，已經(jīng)成為創(chuàng)新藥進入市場的“必選項”。
仲崇明指出，在醫(yī)保商保一站式結(jié)算、醫(yī)保數(shù)據(jù)支持商業(yè)健康險發(fā)展背景下，各保司必然重視醫(yī)療險發(fā)展競爭。圍繞丙類目錄，商保仍然絕對發(fā)揮醫(yī)藥險閉環(huán)經(jīng)營自主，并且商保在管理動作、服務(wù)動作上更細致完善。短期來看，商保控費訴求并不亞于醫(yī)?？刭M，商保優(yōu)勢在于客戶研究、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)控費、客戶綜合滿意度等。
鎂信健康方面表示，“丙類目錄將進一步厘清醫(yī)保和商保的定位，引導(dǎo)商保和基本醫(yī)保有序銜接，去覆蓋一些創(chuàng)新性強、臨床亟需，但價格高的藥物，兼顧更多人群健康需求，并為罕見病等特殊疾病人群提供健康保障方案?！?span style="display:none">1QD即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com
然而，丙類藥品目錄與商保究竟如何協(xié)同、丙類藥品目錄對商保公司是否具有強制性等，也是保司迫切關(guān)心的問題。
金春林分析，當前丙類目錄主要服務(wù)于惠民保，未來也將逐步向其他商業(yè)醫(yī)療保險推廣。但不能強制商業(yè)保險接受丙類目錄，“丙類目錄是經(jīng)過國家談判或?qū)＜以u估后形成的，其收錄的藥品具備較好的成本效果和創(chuàng)新性，主要問題在于高價格。建立丙類目錄能夠為商業(yè)保險，尤其是惠民保選取特藥保險目錄提供良好的參考依據(jù)，但這一參考不具有強制性?！?span style="display:none">1QD即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com
“至于商保究竟會參考到什么程度，由于醫(yī)保局具有一定話語權(quán)，或許會要求商保進行參考。不過，商業(yè)保險也有自己的考量，它們需要思考將相關(guān)藥品納入目錄后，是否能夠擴大自身的覆蓋面?！苯鸫毫盅a充。
在金春林看來，背后的難點或許在于落地實施，這并非僅僅是丙類目錄清單本身的問題。在丙類目錄建立完成后，如何為惠民保提供參考，采用何種方式來實現(xiàn)落地，這些切實都是難點，仍需持續(xù)深入探討。
鎂信健康方面也表示，“對于惠民保來說，各地在的籌資水平、特定疾病的發(fā)病率、經(jīng)營數(shù)據(jù)上均存在差異，還要平衡普惠性和可持續(xù)性。因此丙類目錄如何更好地落地到各個產(chǎn)品中，需要地方醫(yī)保局、保司、第三方等主體多方參與，對可承保性、城市定制性進行多維度評估?！?span style="display:none">1QD即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com
對于丙類藥品目錄的使用范圍，黃心宇在新聞發(fā)布會上強調(diào)，國家醫(yī)保局將采取多種措施，積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險，將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險也可以使用丙類目錄。保險公司將充分參與丙類目錄的藥品它的商保結(jié)算價格，由國家醫(yī)保局組織商業(yè)保險公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，同時探索更嚴格的價格保密措施。
丙類藥品目錄形成后，對創(chuàng)新藥企的利好不言而喻。銀河證券研報指出，預(yù)計從支付端帶來邊際改善，促使我國創(chuàng)新藥定價回歸合理，有利于縮短創(chuàng)新藥企業(yè)研發(fā)成本的回收周期，提高創(chuàng)新研發(fā)的積極性。同時，創(chuàng)新藥定價提升還將提高項目的投資回報率，促使醫(yī)藥投融資市場回暖，緩解企業(yè)面臨的資金壓力。
鎂信健康方面也表示，“隨著老齡化的加深，社會對創(chuàng)新藥的需求量很大，同時對生物醫(yī)藥的持續(xù)創(chuàng)新也提出可更高要求，因此國家提出構(gòu)建創(chuàng)新藥的多元支付能力，突破產(chǎn)業(yè)發(fā)展瓶頸，讓真創(chuàng)新獲得更好的回報。丙類目錄為創(chuàng)新藥納入商保開辟了制度層面的通道，讓藥險合作路徑更清晰?！?span style="display:none">1QD即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com
“在丙類目錄的落地過程中，還需要匹配規(guī)范化的商保特藥服務(wù)，如商保找藥、用藥、直付服務(wù)，通過平臺級的解決方案，讓患者沒有用藥的后顧之憂?！辨V信健康方面補充，“隨著新機制的出臺，商保不再是紙上談兵，促使每個創(chuàng)新藥企都必須將商保納入藥品整體商業(yè)化策略的考量范圍之中，是創(chuàng)新藥商業(yè)化路徑的一次重塑?！?span style="display:none">1QD即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com
但丙類目錄落地后，能否有一個促進商保對創(chuàng)新藥的支付快速放量的過程，對于創(chuàng)新藥企而言，也是未知數(shù)。
金春林強調(diào)，對藥企而言，藥品進入丙類目錄后若要實現(xiàn)放量，首先要重視與惠民保的溝通協(xié)調(diào)工作，努力讓惠民保將其納入特藥報銷范圍，這是關(guān)鍵前提。在此基礎(chǔ)上，藥企需做好學(xué)術(shù)推廣工作。畢竟進入丙類目錄的藥品相對較新，在醫(yī)生和患者缺乏了解的前提下，做好宣傳工作十分必要。
“在藥品放量上，仍然絕對發(fā)揮藥企經(jīng)營自主。只不過在合作渠道上更注重向醫(yī)保、商?？繑n，而在醫(yī)療平臺合作時，更加強合規(guī)性。”在仲崇明看來，當前面臨各方共識難達成、市場與政策矛盾致使銷量空間難控、準入標準和時間節(jié)奏不明確等問題，仍處于充滿變數(shù)的過渡期。
而就國家醫(yī)保局下一步工作安排而言，黃心宇表示，由于丙類目錄要與商業(yè)健康保險進行對接，必須給產(chǎn)品的設(shè)計精算落地，留下一定的時間。因此從今年開始，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的時間周期可能要提前，預(yù)計今年從4月1日起就要開始申報，爭取9月份能完成整個目錄的調(diào)整。
同時，為了減少對行業(yè)的影響，經(jīng)過反復(fù)研究，今年擬采取預(yù)申報的過渡措施，即在4月1日開始進行今年目錄調(diào)整申報的時候，若藥品尚未獲批，但預(yù)計在今年的5月底前能夠獲批的藥品的企業(yè)可以進行預(yù)申報，如此能趕上今年目錄調(diào)整后續(xù)的專家評審等環(huán)節(jié)，通過這個措施盡可能的減少對行業(yè)的影響，給行業(yè)一個穩(wěn)定的預(yù)期。
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