21世紀經濟報道記者季媛媛 上海報道
肺癌是中國發(fā)病率和死亡率第一的惡性腫瘤，《2022年中國惡性腫瘤疾病負擔情況》預估，根據國家癌癥中心發(fā)布的數據，2022年我國新發(fā)肺癌病例數約為106.06萬，占所有惡性腫瘤新發(fā)病例的22.0%，而因肺癌死亡的人數為73.33萬，占所有惡性腫瘤死亡病例的28.5%。盡管少見、罕見靶點的發(fā)生率相對較低，但患者數量仍不容忽視。
隨著基因檢測技術和肺癌精準治療的不斷進步，ALK融合或ROS1融合陽性等少見、罕見靶點的患者，在接受合適的治療方案后，迎來了更多生存的希望。因此，加強臨床醫(yī)生對這些靶點的認識，同時推動醫(yī)療資源有序下沉，推動更全面、及時、精準的肺癌診療實踐至關重要。
同濟大學附屬東方醫(yī)院腫瘤科主任周彩存教授對21世紀經濟報道記者表示，對于那些罕見的靶點，一旦發(fā)現并通過規(guī)范的靶向治療，患者的生存期可以顯著延長，達到八年、九年甚至超過十年，使得肺癌轉變?yōu)橐环N慢性疾病。即便對于那些沒有明確靶點的患者，結合免疫治療和化療，研究數據顯示五年生存率也能達到約30%。因此，肺癌并不等同于死亡，通過精準的治療策略，患者有很大的機會實現長期生存，甚至將疾病轉化為慢性病。
“一定要遵循科學和精準的治療原則，必須進行的檢查和檢測一定要完成，合適的靶向藥物也應適時使用。切勿拖延，等到病情嚴重時再采取措施，那樣效果會大打折扣?！敝懿蚀娼淌趶娬{，對于有靶點的患者，應使用靶向藥物治療；對于無法使用靶向藥物的患者，也應考慮結合免疫治療和化療。
《中國ROS1融合陽性非小細胞肺癌診療現狀白皮書》（以下簡稱《白皮書》）顯示，肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer， NSCLC）占比在 80%～85%。在中國，肺癌不僅是最為常見的癌癥，國家癌癥中心數據（NCC）定期報告中顯示 2022 年肺癌已經成為中國的首要惡性腫瘤，也是引起男性女性癌癥相關死亡的首要原因，并且我國肺癌負擔日益加重。
在中國患者中，c-ros 癌基因 1（C-ros oncogene 1， ROS1）融合的陽性率約為 2%，且大多數患者確診時已處于疾病的晚期階段。
隨著分子醫(yī)學的進展和靶向藥物的不斷涌現，NSCLC 的治療已由化療為主進入到個體化分子靶向治療的時代。目前美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準的臨床應用的分子靶向治療主要針對表皮生長因子（Epidermal growth factor receptor， EGFR）突變、間變性淋巴瘤激酶（Anaplastic Lymphoma Kinase， ALK）融合和 ROS1 融合、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物 B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1， BRAF）突變等，其中 ROS1 基因融合已是 NSCLC 中重要的靶點之一。
而目前ROS1融合陽性非小細胞肺癌患者在診療全流程中面臨的挑戰(zhàn)涵蓋診斷、治療以及長期管理等各個關鍵環(huán)節(jié)。一方面，患者實際接受基因檢測的比例顯著低于臨床醫(yī)生的推薦，同時，不同地區(qū)的醫(yī)生對基因檢測的認知差異也影響了患者的確診時機。在治療方案選擇上，ROS1融合陽性的非小細胞肺癌患者在二線治療中仍主要依賴化療，而靶向治療的采用比例仍有待提高。另一方面，異地就醫(yī)、長期治療帶來的經濟負擔，也是這一群體患者在長期管理中遇到的普遍困境。
周彩存教授對21世紀經濟報道記者指出，首先，包括ROS1在內的罕見靶點檢測率尚未達到理想水平，這主要是由于公眾對這類罕見疾病的認知尚淺，對于發(fā)病率僅介于1%至2%之間的現實，未能給予充分的關注與重視；其次，ROS1檢測對樣本的要求較高，而EGFR檢測相對簡單。部分醫(yī)生在活檢操作過程中的精確度有所欠缺，進而影響了樣本的質量，使之無法達到檢測標準，這構成了我們所面臨的第二項挑戰(zhàn)。
“此外，目前的檢測費用需要患者自費，經濟負擔成為一個重大障礙。因此，許多醫(yī)生在檢測主要靶點（如EGFR、ALK）時會有所側重，而對于罕見或少見靶點則可能選擇不進行檢測?！敝懿蚀娼淌谥赋?，鑒于單獨檢測ROS1等罕見突變的成本較高，建議采用多基因檢測方法，一次性找出所有可能的驅動基因突變，這樣既能降低成本，又能提高檢測效率。
這也意味著，提升疾病認知、確立檢測標準、加快檢測速度，是社會各界需要努力的方向。“對于大多數患者而言，一旦找到靶點，他們通常愿意接受靶向治療。然而，目前仍有一些患者在一線治療中未使用靶向藥物，原因在于檢測過程耗時，結果并非立即可得，可能需要等待2至3周甚至一個月。鑒于檢測周期相對較長，患者往往難以承受長時間的等待，因此可能會傾向于選擇化療作為暫時的替代治療方案。目前，提高檢測手段和效率，縮短檢測結果的出具時間至關重要。”周彩存教授強調。
《白皮書》顯示，基因檢測方面，臨床常用的 ROS1 融合檢測方法有熒光原位雜交（Fuorescence insitu hybridization，FISH）、免疫組織化學（Immuno-histochemistry，IHC）、逆轉錄聚合酶鏈反應（Reverse transcription-polymerase chain reaction，RT?PCR）以及新興起的二代測序（Next-generation sequencing，NGS），這些方法各有其獨特的優(yōu)勢和局限性，專業(yè)指南通常推薦如多基因同時檢測的PCR技術或NGS。
在治療決策方面，國內外指南推薦一線使用靶向治療。對于IV期非小細胞肺癌患者，CSCO指南推薦了針對EGFR、ALK或ROS1突變的靶向藥物治療方案。
盡管 ROS1 抑制劑在臨床實踐中的應用取得了一定進展，但在中國，關于ROS1融合陽性NSCLC患者的實際診療現狀依然不明確，特別是在克唑替尼治療后疾病進展時，治療方案的選擇上的數據較為有限。此外，針對中國人群的回顧性研究和系統(tǒng)綜述較少，缺乏系統(tǒng)性的地區(qū)數據。尤其是不同地域范圍內 ROS1 融合陽性 NSCLC 的檢測、診斷、治療現狀和未被滿足的治療需求。
近年來，惡性腫瘤在我國的發(fā)病率逐年上升，已成為威脅人民健康的重大疾病之一。由于腫瘤診療水平及醫(yī)療資源還存在著一定區(qū)域差異，提高縣域醫(yī)院腫瘤診療能力，加強質量控制成為當前的重要任務。
根據國家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)的《“千縣工程” 縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021—2025年）》，到2025年，全國至少 1000 家縣醫(yī)院要達到三級醫(yī)院醫(yī)療服務能力水平，發(fā)揮縣域醫(yī)療中心作用，為實現一般疾病在市縣解決的目標打下堅實基礎?！扒Эh工程”的重點任務之一，就是依托縣醫(yī)院建設臨床服務“五大中心”，而腫瘤防治中心建設位列其中。
規(guī)范化、標準化和同質化是國家醫(yī)療質量控制體系建設的基本要求，也是我國腫瘤診療質量管理的迫切需求。周彩存教授指出，在基層，我國臨床醫(yī)生在繼續(xù)教育方面取得了顯著進展，例如，不少專家學者會深入地級市和縣級醫(yī)院開展教育工作。對于那些地理位置偏遠、不便出行的地區(qū)，也會邀請知名專家進行線上交流，并將國際專家納入線上溝通網絡。
“我們致力于將肺癌檢測相關的檢查技能傳授給縣級醫(yī)院的醫(yī)生們，也會定期深入基層，并歡迎基層醫(yī)生到上級醫(yī)院進行短期訪問學習，通常只需三到五天，他們便能迅速掌握并熟練運用這一新技能于臨床實踐中。”周彩存教授指出，例如，CT引導下的肺穿刺、機器人引導下的肺穿刺、氣管鏡檢查和超聲內窺鏡檢查等技能，一旦學會，醫(yī)生們便能立即在自己的工作中應用，從而提高基層醫(yī)生的臨床操作能力和標本采集質量，最終提升檢測結果的準確性。
此外，檢測平臺的建設也是當前面臨的一大挑戰(zhàn)。假設一家新醫(yī)院一年能夠接診500名肺癌患者，每月需處理數十名病人，因此，構建一個高效的檢測平臺變得至關重要。“我們必須找到解決這一問題的辦法，比如如何集中資源進行檢測，在地級市或省級范圍內建立檢測平臺，并提高檢測速度。這是我們努力的方向，盡管這是一項艱巨的任務，需要廠家、企業(yè)與政府的共同努力才能實現。”周彩存教授說。
本文鏈接：http://jphkf.cn/news-7-18003-0.html從"絕癥判決"到“帶瘤生存”十年：如何推動肺癌罕見靶點規(guī)范化診治？
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