21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者 閆碩 北京報道
1月16日，《柳葉刀-糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》重大報告“臨床肥胖癥定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)”在全球發(fā)布。報告明確了“臨床肥胖癥”的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對中國肥胖癥防治帶來了深刻的影響。
無論從全球還是從中國的角度看，肥胖都已然成為重大公共衛(wèi)生問題。在我國，肥胖癥是第六大致死致殘主要危險因素。根據(jù)《肥胖癥診療指南（2024年版）》，我國18歲及以上居民超重率、肥胖率分別為34.3%、16.4%。研究預(yù)測，到2030年我國成年人超重肥胖率可達(dá)65.3%，歸因于超重肥胖的醫(yī)療費用可能為4180億元人民幣，約占全國醫(yī)療費用總額的21.5%，造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)將呈上升趨勢，肥胖癥防控已刻不容緩。
需要指出的是，目前在診斷肥胖癥時，主要依賴體質(zhì)指數(shù)（BMI）這一單一的身體測量學(xué)指標(biāo)，這在一定程度上限制了診斷的敏感性和特異性。上述報告提出了“臨床肥胖癥”、“臨床肥胖前期”兩種肥胖癥的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時建議采用一種更精細(xì)、更全面的診斷方法，列出了18條成年人臨床肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和13條兒童青少年臨床肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以更準(zhǔn)確地診斷肥胖癥并降低誤分類的風(fēng)險。
多位臨床專家向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，此次發(fā)布的報告是基于肥胖，以過度的脂肪沉積為主要特征，明確了“臨床肥胖癥”是一種疾病的獨特疾病屬性，強調(diào)了肥胖本身以過多的體內(nèi)脂肪直接引起器官的損害或整個機體功能的改變。與傳統(tǒng)肥胖癥定義相比，新定義更強調(diào)了獨立于肥胖的相關(guān)疾病，而不強調(diào)肥胖是肥胖相關(guān)疾病的一個先兆或者是風(fēng)險因素。
北京友誼醫(yī)院副院長張忠濤教授指出，報告明確了“臨床肥胖癥”是一種獨立的慢性疾病，“臨床肥胖前期”是一種肥胖狀態(tài)的概念?；诖?，二者有著不同的干預(yù)措施，為臨床醫(yī)生提供更為明確的治療決策依據(jù)，為政策制定與完善提供重要依據(jù)。同時，新理念的提出，促使我們?nèi)徱暫退伎几鄦栴}。
作為慢性疾病中的獨立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖癥在全球并未有一個統(tǒng)一的定義。世界衛(wèi)生組織將肥胖定義為對健康產(chǎn)生不良影響的異?；蛘哌^度脂肪蓄積。
華中科技大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院潘安教授指出，這個定義包含兩方面內(nèi)容，首先在生理表型方面，意味著脂肪過多以及體脂含量過多；其次是已經(jīng)對健康產(chǎn)生了一定的影響。事實上，肥胖在不同個體中影響是不一樣的。但按照現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們并沒辦法很嚴(yán)格地進(jìn)行區(qū)分。
BMI（體重除以身高的平方）是目前評估全身性肥胖的通用標(biāo)準(zhǔn)。在我國成年人群中，BMI低于18.5 kg/m2為低體重狀態(tài)，達(dá)到18.5kg/m2且低于24kg/m2為正常體重，達(dá)到24kg/m2且低于28kg/m2為超重，達(dá)到或超過28kg/m2為肥胖癥。
“BMI并不是體脂的直接測量指標(biāo)，它也無法反映我們體脂的分布情況，同樣也無法反映在何種情況下、在何時由于體脂過多最容易引起健康問題。臨床上如果只憑借BMI過高進(jìn)行診斷，可能會出現(xiàn)過度診斷的情況，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的藥物使用或者治療方式的使用?！迸税步淌谡f。
因此，臨床需要進(jìn)一步區(qū)分肥胖是一種健康風(fēng)險，還是一種疾病。如果僅僅是健康風(fēng)險，醫(yī)生就可以只通過減重去降低風(fēng)險；如果是一種疾病，醫(yī)生則需要對患者進(jìn)行治療或者糾正，更多考慮的不僅僅是減重，同時也要關(guān)注患者的臨床癥狀、臨床器官功能損害的情況。不同情況下的側(cè)重點并不一樣。
上述報告基于個體層面疾病狀態(tài)，將肥胖分為“臨床肥胖癥”和“臨床肥胖前期”兩種與體內(nèi)脂肪過度增加相關(guān)的狀態(tài)。
所謂“臨床肥胖癥”，是指因為肥胖所導(dǎo)致的疾病，是一種健康狀態(tài)，其中過度脂肪堆積相關(guān)的健康風(fēng)險已經(jīng)顯現(xiàn)，通過觀察能夠反映組織器官乃至整個機體功能異常的具體體征和癥狀，并進(jìn)行客觀記錄，從而將其診斷為一種疾病。簡而言之，該類別下的患者體脂過多，并由此帶來了器官和功能的損害，或者是身體活動受限。
而“臨床肥胖前期”的患者，雖然BMI超標(biāo)，有些患者體脂含量也過高，但并沒有帶來器官和功能的損傷，日常活動依然沒有受限。
張忠濤教授指出，此次關(guān)于“臨床肥胖癥”定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出，標(biāo)志著肥胖癥的診斷從BMI這一單一的身體測量學(xué)指標(biāo)進(jìn)展到更科學(xué)、更全面的疾病評估，這不僅有助于明確肥胖的疾病本質(zhì)，還為肥胖癥的個體化精準(zhǔn)防治提供了全新思路。
北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授指出，在現(xiàn)有的診斷體系下很多人是肥胖，但是到了報告所提出的新標(biāo)準(zhǔn)下，大多數(shù)人可能是“臨床肥胖前期”，只有很少的人是“臨床肥胖癥”，這對我們今后臨床研究有積極意義。未來肥胖癥的臨床試驗和治療將不再局限于內(nèi)分泌科，而是將更廣泛地融入整個醫(yī)療體系。
“內(nèi)分泌科和營養(yǎng)科在肥胖癥治療中的定位，將不僅關(guān)注肥胖癥的治療，還將致力于預(yù)防‘臨床肥胖前期’進(jìn)展為‘臨床肥胖癥’。這一轉(zhuǎn)變有望推動肥胖癥防治工作的全面開展，提高整體防治效果。此外，今后減重藥物的臨床轉(zhuǎn)換需要有改善‘臨床肥胖癥’的適應(yīng)癥，而不是只減輕體重?！奔o(jì)立農(nóng)教授認(rèn)為。
新標(biāo)準(zhǔn)可以更精準(zhǔn)地為有需要治療的患者提供有效的醫(yī)療干預(yù)，如何推動報告的落地，提高“臨床肥胖癥”患者的就醫(yī)率和就醫(yī)可及性成為下一步工作的重點。
國家衛(wèi)生鍵康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估綜合研究室副主任李雪表示，如果這個定義要在中國推廣，那么在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)將它定位到哪個層級是個問題。中國基層是否具有踐行臨床肥胖癥定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的能力，以及如何承接這些一系列的診斷技術(shù)，包括器官損害如何去評價，這套評價體系的構(gòu)建是不是完善等方面，都是需要明確的地方。
“此外，活動受限的評價是基于國外的ADL量表，這個量表在我國是否做了信效度驗證，基層醫(yī)生是否可以接受，這一系列問題在后期可能需要做進(jìn)一步明確，只有在這樣的前提下把它推到基層，或者一些其他醫(yī)療機構(gòu)，才可能會可持續(xù)?！崩钛┭a充道。
從另一個緯度看，“臨床肥胖癥”這一概念更多是為臨床醫(yī)生所提的，公共衛(wèi)生不會提“臨床肥胖癥”。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院李小英教授指出，從公共衛(wèi)生管理上看，目前還是比較適合用BMI，不大適合用“臨床肥胖癥”的概念。而對臨床醫(yī)生而言，則需要“臨床肥胖癥”。這其實是肥胖管理層面的分層分級問題，我們需要思考如何用有限的社會公共資源去管理目前的肥胖癥患者。未來如何把“臨床肥胖癥”落實到臨床實踐，還需要路徑化，僅靠一份報告或指南是比較困難的。
此外，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院王存川教授從減重手術(shù)的角度進(jìn)行了討論。他指出，減重手術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)有43年的歷史，目前共有24萬人接受過減重手術(shù)。在報告的基礎(chǔ)上，未來如何把減重手術(shù)簡化是發(fā)展的重點，越簡單，越容易執(zhí)行，出差錯越少。比如，在18種疾病中哪些是一級，哪些是二級。特別在基層推動落實的時候，要少發(fā)生誤解，這些都還需要做相關(guān)工作。
“醫(yī)保問題也影響著肥胖防治，因為現(xiàn)在每個地方還是有差異，我們減重外科有很多病人到外地去做手術(shù)可能報得更多。但到外地治療，安全性以及后期隨訪都存在問題?！蓖醮娲ń淌谡f。
對于醫(yī)保問題，李雪表示，“臨床肥胖前期”更多的是預(yù)防性干預(yù)的治療，“臨床肥胖癥”是治療的干預(yù)。從醫(yī)保的角度看，目前為止，我國預(yù)防性的所有的用藥都是由財政支出的，治療是從醫(yī)保支出的，怎么樣把這個概念梳理清楚，對于后期關(guān)于這一類疾病的醫(yī)保報銷非常重要。我們需要考慮，如果把“臨床肥胖癥”納入到了醫(yī)保報銷中，能夠為后期的比如并發(fā)癥的治療節(jié)省多少費用，這需要從更多的人群層面開展大規(guī)模的經(jīng)濟學(xué)評價。
去年6月，國家衛(wèi)生健康委等16部門聯(lián)合發(fā)布《“體重管理年”活動實施方案》，開展為期三年的健康體重管理行動，推動實現(xiàn)體重管理支持性環(huán)境廣泛建立。
北京友誼醫(yī)院袁明霞教授指出，體重管理是一個全社會非常系統(tǒng)化的工程。我們需要對肥胖不同人群分類管理，要針對特定人群，基于不同的場景開展工作。比如從學(xué)校層面加強對青少年、兒童的體重管理，針對醫(yī)院等各個不同單位的在職人員開展體重管理，以及從基層的角度開展更大范圍的體重管理。
體重管理重要的是如何阻斷從“臨床肥胖前期”到“臨床肥胖癥”。上海市第十人民醫(yī)院朱江帆教授指出，從中國的情況來看，肥胖癥是社會發(fā)展的產(chǎn)物。最主要原因在于“卷”“動”“吃”三方面?！熬怼彼鶐淼膲毫κ菍?dǎo)致肥胖非常重要的因素，我們應(yīng)該積極調(diào)整；“動”則是現(xiàn)代便捷的交通工具使得人們運動量變小，我們應(yīng)當(dāng)加大日常的運動量；“吃”則需要食品工業(yè)生產(chǎn)出既好吃，熱量又非常低的食物。
如何減少普遍存在的對肥胖癥人群的偏見和污名化，被認(rèn)為是體重控制較大的障礙。通過廣泛動員社會資源加入，形成良好的支持性環(huán)境，可以降低“臨床肥胖前期”的患病率和預(yù)防“臨床肥胖前期”向“臨床肥胖癥”轉(zhuǎn)化。
四川省人民醫(yī)院江華教授指出，關(guān)于污名化，首先和歧視相關(guān)，這導(dǎo)致很多人認(rèn)識不到肥胖本身是一種疾病，也使得其陷入惡性循環(huán)不愿意就醫(yī)。需要臨床醫(yī)生有基礎(chǔ)的識別精神心理問題的能力。同時，精神和心理衛(wèi)生中心的專家也要參與，在診治的過程中只用藥物、營養(yǎng)方法等，可能不足以改變患者的行為習(xí)慣，需要精神和心理科適當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)。
“我們也需要動員更多的社會資源，目前關(guān)注最新標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生主要還是在三甲醫(yī)院，但患者最終還是要回歸生活。一個很重要的路徑是回到社區(qū)，讓家庭醫(yī)生參與進(jìn)來，這是管理患者非常重要的一環(huán)?！苯A教授說。
此外，多位專家向記者表示，在我國的肥胖防治事業(yè)中，還需要關(guān)注肥胖癥研究的多學(xué)科融合趨勢，鼓勵多學(xué)科共同參與肥胖癥的研究和治療，以提高整體防治效果。
肥胖的多學(xué)科診療模式是以患者為中心，相關(guān)學(xué)科的專家聯(lián)合為患者提供精準(zhǔn)化、全方位、高質(zhì)量的體重管理方案，以基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、多學(xué)科、一站式為特點，通過醫(yī)患共同決策，為患者提供科學(xué)化、個性化、可依從、可持續(xù)的減重方案，使患者不僅能有效減重，而且還能長期維持健康體重。
隨著新指南、新標(biāo)準(zhǔn)的推出，我國的肥胖防治事業(yè)也在穩(wěn)步向前發(fā)展。未來，業(yè)內(nèi)專家將在實踐中不斷完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，推動實現(xiàn)健康中國發(fā)展戰(zhàn)略。
本文鏈接：http://jphkf.cn/news-7-17360-0.html肥胖領(lǐng)域重大報告發(fā)布：從單一指標(biāo)轉(zhuǎn)向全面評估，如何影響我國肥胖防治事業(yè)發(fā)展？
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