21世紀經(jīng)濟報道記者 李佳英 廣州報道
在國家醫(yī)保局宣布新一輪醫(yī)?;鹱圆樽约m工作啟動后,地方醫(yī)保局積極響應(yīng)。
2月5日,廣西醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》(以下簡稱“通知”),要求全區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店開展自查自糾工作。
根據(jù)通知,在2024年醫(yī)保基金典型問題清單的基礎(chǔ)上,廣西醫(yī)保局將更加精細地推進本地自查自糾工作。
此次自查自糾不僅覆蓋以往重點檢查領(lǐng)域,還擴展到腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域;首次將定點零售藥店納入其中,重點檢查虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等違規(guī)行為。
在具體實施方面,廣西將分自查、清退整改、督促檢查三步開展工作,并分類列出217項典型問題清單,主要聚焦于重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目等方面。
與此同時,新一輪飛檢也將來臨。國家醫(yī)保局已經(jīng)明確表示,從2025年4月起,將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況進行飛行檢查,對違法違規(guī)行為處置力度將進一步加強。
自查自糾號角吹響
新一輪醫(yī)?;鹱圆樽约m工作的大幕已經(jīng)拉開。2025年1月,國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹱圆樽约m工作的通知》,決定在全國范圍開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹱圆樽约m工作。
緊隨其后,廣西壯族自治區(qū)與河北省醫(yī)保局近期也積極響應(yīng),啟動了本地的醫(yī)?;疬`法違規(guī)使用自查自糾工作。根據(jù)國家醫(yī)保局要求,新一輪自查自糾工作在2024年醫(yī)保基金典型問題清單的基礎(chǔ)上,更精細地開展。
整體來看,2025年的自查自糾工作不僅涵蓋了以往年度已經(jīng)重點檢查并開展過自查自糾的領(lǐng)域,而且相較往年,其范圍更為廣泛。
針對定點醫(yī)療機構(gòu),自查自糾范圍不僅包括了2024年飛行檢查中重點關(guān)注的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)這三個領(lǐng)域,還囊括了更早之前已被重點檢查的心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等六個領(lǐng)域。
自查自糾的主體也從定點醫(yī)療機構(gòu)擴充至定點零售藥店,虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品、串換藥品等行為將繼續(xù)被重點檢查。
此外,新一輪飛行檢查臨近。國家醫(yī)保局表示,2025年4月起,將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況,通過“四不兩直”(即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待,直奔基層、直插現(xiàn)場)方式開展飛行檢查。
國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝曾在新聞發(fā)布會上表示,年度例行飛檢和“四不兩直”專項飛檢相結(jié)合的方式,充分發(fā)揮了飛行檢查“利劍”作用。
而在檢查手段方面,大數(shù)據(jù)篩查分析將進一步發(fā)揮作用,提高自查自糾精準(zhǔn)性。浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋向21世紀經(jīng)濟報道記者強調(diào),未來醫(yī)保基金的檢查或監(jiān)管將更加倚重大數(shù)據(jù)模型來識別潛在風(fēng)險點,并據(jù)此展開深入調(diào)查。在監(jiān)管常態(tài)化的背景下,引入第三方機構(gòu)參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管也已成為大勢所趨,并將逐步成為常態(tài)化的監(jiān)管手段。
值得注意的是,醫(yī)?;鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻復(fù)雜。顏清輝也曾提及,類似于無錫虹橋醫(yī)院等欺詐騙保的違法行為仍時有發(fā)生,當(dāng)前正處于“去存量、控增量”的關(guān)鍵階段,要實現(xiàn)根本性好轉(zhuǎn)還需持續(xù)努力,久久為功。
此次廣西醫(yī)保局便強調(diào),除定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾外,還將通過抽查復(fù)查、飛行檢查、交叉互查、針對性專項檢查等多種方式,形成立體化的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。河北省醫(yī)療保障局則表示,常態(tài)化開展“上系統(tǒng)、找疑點、核問題、強監(jiān)管”行動。
從公告來看,廣西將分為自查、清退整改、督促檢查三個步驟開展工作。河北則進一步明確自查自糾時間,檢查時段為2023年1月1日至2024年12月31日,并視自查自糾情況延伸至2025年醫(yī)保部門現(xiàn)場檢查日期。
廣西醫(yī)保局還明確要求,各地醫(yī)保部門需在2025年3月15日前完成自查自糾并上報報告,同時核定并督促相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)及時清退醫(yī)保基金,確保3月31日前清退資金全部到位。
在違法違規(guī)行為處置方面,對醫(yī)?;鸨O(jiān)管風(fēng)險點的監(jiān)管力度正不斷加強。據(jù)“最高人民檢察院”官方微信公眾號公布的數(shù)據(jù),2024年檢察機關(guān)共起訴醫(yī)保騙保犯罪案件涉及4700余人。
國家醫(yī)保局明確表示,此輪自查自糾將加強與紀檢監(jiān)察機關(guān)的信息共享與協(xié)同,對自查自糾不認真、敷衍了事或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu),一經(jīng)查實,將依法依規(guī)從重處理。
多地醫(yī)保部門還進一步明確了相關(guān)人員的責(zé)任追究機制,按照《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》和相關(guān)規(guī)定,對相關(guān)人員實施支付資格記分管理;對應(yīng)當(dāng)暫?;蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu),將嚴格按規(guī)定執(zhí)行,確保醫(yī)保基金的安全與高效使用。
逐項核對,逐條分析
對于以往被查的重點領(lǐng)域及常見問題,國家醫(yī)保局形成了違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬湫蛦栴}清單。在2025年,國家醫(yī)保局要求各地醫(yī)保局對這份問題清單細化、本地化。
國家醫(yī)保局強調(diào),清單指出的問題逐項核對,對診療行為、診療費用逐條分析。對本省份適用的問題,各省原則上要全部采納、不得擅自刪減;對本省份診療項目名稱不同、但有同類可替代項目的,應(yīng)按本省份政策修訂后采用;對已明確問題邏輯、但類似情形未羅列齊全的,各地要舉一反三,進一步細化豐富。
在此要求下,廣西醫(yī)保局梳理出217項典型問題清單,其中定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的問題高達199項,定點零售藥店相關(guān)則有18項。
在此次自查自糾行動中新增的腫瘤、麻醉和重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,廣西醫(yī)保局分別列出了17項、21項和9項問題,主要聚焦于重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、過度診療以及串換項目等方面。
關(guān)于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目,一位醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人士向21世紀經(jīng)濟報道記者透露,醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)其醫(yī)院工作人員在同一時間既有工作考勤記錄,又有住院記錄。此類情況引發(fā)了“小病大治”、“無病假治”以及虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)并騙取醫(yī)?;鸬馁|(zhì)疑。
21世紀經(jīng)濟報道記者梳理問題清單發(fā)現(xiàn),多項超標(biāo)準(zhǔn)收費的違規(guī)案例均涉及治療部位數(shù)與計價次數(shù)的混淆。例如,根據(jù)《廣西醫(yī)療服務(wù)項目價格(2021年版)》,深部熱療項目的計價單位為“次”。然而,部分醫(yī)院在為患者實施深部熱療、131碘-MIBG惡性腫瘤治療以及131碘-腫瘤抗體放免治療時,卻將一次治療拆分為多個部位或視野進行多次收費。此外,腫瘤全身斷層顯像醫(yī)療服務(wù)項目本應(yīng)包含“圖文報告”費用,若再額外收取,則構(gòu)成重復(fù)收費。
同時,捆綁收費實體膠片的行為也得到了規(guī)范?!斗派錂z查類醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南(試行)》明確,實體膠片應(yīng)從項目價格構(gòu)成中剝離出來,由患者按需選購,不得捆綁收費。
為從源頭上遏制違規(guī)收費行為,國家醫(yī)保局在2024年密集發(fā)布了一系列醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南,涵蓋精神治療類、康復(fù)類、綜合診查類、放射檢查類、護理類等多個領(lǐng)域。
由此看來,實現(xiàn)“診查費”“護理費”“手術(shù)費”等費用全國統(tǒng)一,確保收費透明化和標(biāo)準(zhǔn)化已是進行時。
針對定點零售藥店,廣西醫(yī)保局還列出了回流銷售、誘導(dǎo)或協(xié)助虛假購藥、參與倒賣醫(yī)保藥品以及超量開藥等違規(guī)類型。例如,部分藥店誘導(dǎo)或協(xié)助參保人員空刷醫(yī)保憑證,通過提供返還現(xiàn)金、贈送禮品等服務(wù),在未真實銷售藥品的情況下騙取醫(yī)?;鹬Ц短摷儋徦庂M用,甚至將醫(yī)保統(tǒng)籌基金額度當(dāng)作“消費額度”來揮霍。
已公布的問題清單顯示,某藥店為參保人員提供套刷醫(yī)???、籌建會員賬戶服務(wù),2024年11月底為一名參保人一次性套刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金1500元,將1500元全額轉(zhuǎn)入此參保人員在本店的會員賬號,用于下次消費。
空刷醫(yī)??ǖ男袨楸澈?,潛藏著長期騙取醫(yī)?;鹦袨椤?span style="display:none">utC即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com
例如,最高人民檢察院披露的詐騙案中,郎某搜集了親屬、鄰居、同事、朋友等共計15人的醫(yī)??ǎ峁┙o陳某甲經(jīng)營的藥店及其他9家藥店進行空刷,共騙取醫(yī)保基金220余萬元。此外,還有不法分子專門收集他人醫(yī)??ㄙ徦幓蛘T導(dǎo)參保人員多開藥品進行販賣牟利,形成了一條“收卡—購藥—收藥—賣藥”的非法套利鏈條。
最高人民檢察院透露,醫(yī)保支付比例較高的老年群體、從事醫(yī)療護理服務(wù)的人員易被“藥販”拉攏發(fā)展成為“藥農(nóng)”,甚至“久病成藥販”。
針對醫(yī)?!盎亓魉帯焙谏a(chǎn)業(yè)鏈,大數(shù)據(jù)技術(shù)、藥品追溯碼數(shù)據(jù)模型正在發(fā)揮作用。據(jù)國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇介紹,截至2025年1月15日,已累計采集國家醫(yī)保藥品耗材追溯碼數(shù)量158.06億條。未來,我國將建設(shè)醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用平臺,并努力在2025年6月底前實現(xiàn)應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃、能接盡接。
本文鏈接:http://jphkf.cn/news-7-17448-0.html醫(yī)保自查風(fēng)暴起,逐項核對逐條分析違規(guī)行為
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