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保額50萬(wàn),身故只賠1.38萬(wàn)又逆轉(zhuǎn)!友邦人壽陷兒童心肌炎“拒賠風(fēng)波”,誰(shuí)

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  原標(biāo)題:保額50萬(wàn),身故只賠1.38萬(wàn)又逆轉(zhuǎn)!友邦人壽陷兒童心肌炎“拒賠風(fēng)波”,誰(shuí)在抬高理賠門(mén)檻?FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  為孩子投保50萬(wàn)元保額的重疾,因暴發(fā)性心肌炎身故后只能獲賠一萬(wàn)余元的已交保費(fèi)。這一案例將友邦人壽推上風(fēng)口浪尖,也激發(fā)了社會(huì)對(duì)于保單重疾定義的探討。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  與惡性腫瘤相比,心腦血管疾病雖然高發(fā),但在重疾中的理賠案例卻遠(yuǎn)少于惡性腫瘤。這其中一大原因便在于心腦血管疾病在保險(xiǎn)合同中的定義非常之嚴(yán)苛,不僅要滿足病理上的相關(guān)指標(biāo),還需要滿足90天或180天的疾病狀態(tài)要求。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  這當(dāng)中究竟是醫(yī)療條件所限,還是另有隱情?FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  兒童心肌炎拒賠風(fēng)波FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  據(jù)了解,事情的起因是2022年,張女士為女兒購(gòu)買(mǎi)了友邦人壽承保的重疾險(xiǎn),保額為50萬(wàn),年保費(fèi)4632元。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  今年2月,張女士女兒因流感并發(fā)暴發(fā)性心肌炎,不幸離世,從確診到去世僅3小時(shí)。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  5天后,張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,但友邦方面表示,因不符合嚴(yán)重心肌炎條款,無(wú)法按照重疾險(xiǎn)進(jìn)行理賠。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  根據(jù)嚴(yán)重心肌炎的定義,需滿足“心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí),或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%;持續(xù)不間斷180天以上;及被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限,不能從事任何體力活動(dòng)”這三項(xiàng)條件。張女士女兒顯然不滿足該要求。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  對(duì)于身故案例,賠償標(biāo)準(zhǔn)則是“未滿18歲身故,賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值較大者”,所以張女士只能獲退還3年保費(fèi)1.38萬(wàn),而不是理賠50萬(wàn)。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  身故退還保費(fèi)這一規(guī)定實(shí)際依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十三條規(guī)定——“投保人不得為無(wú)民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn),保險(xiǎn)人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險(xiǎn),不受前款規(guī)定限制。但是,因被保險(xiǎn)人死亡給付的保險(xiǎn)金總和不得超過(guò)國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額?!?/span>FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  法律條款中提到的限額,目前為“不滿10周歲的不得超過(guò)20萬(wàn)元,已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過(guò)50萬(wàn)元”。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  為規(guī)避死亡賠償金的限制,一般未成年人購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)時(shí),身故賠償?shù)南揞~多為“退還已繳保費(fèi)”。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  張女士因不滿該理賠決定,選擇向律師求助。后因律師的介入和輿論發(fā)酵,負(fù)責(zé)此案的律師在社交媒體上表示,此案已按重疾賠付50萬(wàn),并承諾對(duì)于之后類(lèi)似案件也會(huì)按相同方式進(jìn)行理賠。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  上海蘭迪律師事務(wù)所高級(jí)合伙人陳禹彥向界面新聞表示,友邦最初的拒賠有一定合同依據(jù),但太機(jī)械。因?yàn)楸┌l(fā)性心肌炎未被納入現(xiàn)行《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》,且保險(xiǎn)的條款對(duì)“心肌炎”限定條件較為嚴(yán)格,而實(shí)際病例因病情過(guò)急往往達(dá)不到這些條件?!八劳鲆呀?jīng)是疾病最嚴(yán)重的后果。從情理上和從醫(yī)學(xué)的規(guī)律上,都有不當(dāng)之處?!?/span>FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  陳禹彥認(rèn)為,此次事件中,雖然投保人得到了滿意結(jié)果,但這僅僅是個(gè)案上的處理,后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范,甚至上升到一定的立法層面,最終讓社會(huì)有良好的參照模板進(jìn)行后續(xù)同樣類(lèi)似賠案的處理,才是更值得反思和深究的問(wèn)題。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  “該事件暴露了保險(xiǎn)行業(yè)在疾病定義、理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面存在的問(wèn)題這個(gè)問(wèn)題在司法實(shí)踐上也普遍地存在,除了28項(xiàng)重疾定義內(nèi)的疾病外,其他疾病基本在理賠時(shí)候都會(huì)遇到這個(gè)問(wèn)題,希望這個(gè)事情能推動(dòng)行業(yè)對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行優(yōu)化。”陳禹彥表示。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  誰(shuí)在抬高心腦血管疾病理賠門(mén)檻?FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  心腦血管疾病是中國(guó)“頭號(hào)健康殺手”,根據(jù)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù),心腦血管疾?。òX卒中、冠心病、高血壓性心臟病等)占全國(guó)總死亡人數(shù)的45%以上,遠(yuǎn)超其他疾病。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  然而從保險(xiǎn)公司的理賠報(bào)告中,卻可以發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤才是最大的重疾賠付原因。惡性腫瘤占重疾險(xiǎn)理賠70%以上,心腦血管疾病占15%-20%。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  其原因在于,癌癥賠付優(yōu)勢(shì)在于“確診即賠”,而心腦血管疾病常因生存期條款導(dǎo)致實(shí)際賠付率降低。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  如嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥要求“功能障礙持續(xù)180天”,但暴發(fā)性心肌炎、急性腦出血等疾病可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)致死,患者無(wú)法滿足生存期要求。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  治療方式與保險(xiǎn)條款的差異也影響了心腦血管疾病的理賠。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(支架)被多數(shù)重疾險(xiǎn)歸為輕癥(賠付30%保額),而開(kāi)胸搭橋術(shù)才符合重癥標(biāo)準(zhǔn)(賠付100%)。然而2024年數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)冠心病介入手術(shù)占比達(dá)92%,傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)僅占8%,導(dǎo)致絕大多數(shù)患者僅能獲輕癥賠付。這種條款設(shè)計(jì)實(shí)質(zhì)將現(xiàn)代主流治療方式排除在重疾保障外。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  再比如診斷技術(shù)更新未同步,2020年重疾新規(guī)仍沿用血管狹窄百分比作為冠心病賠付標(biāo)準(zhǔn),但冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)等新技術(shù)已能更精準(zhǔn)評(píng)估心肌缺血程度。在一些案例中,患者FFR<0.8提示嚴(yán)重缺血,但因冠脈狹窄僅70%被拒賠,暴露條款與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的斷層。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  重疾險(xiǎn)對(duì)心腦血管疾病的嚴(yán)格要求,一方面是不夠與時(shí)俱進(jìn)的設(shè)置,另一方面也有保險(xiǎn)公司難言之隱。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  有健康險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)理向界面新聞表示,心腦血管疾病具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、治療周期長(zhǎng)的特點(diǎn)。較長(zhǎng)的觀察期(如180天)可更準(zhǔn)確評(píng)估疾病對(duì)身體的長(zhǎng)期影響。避免短期理賠風(fēng)險(xiǎn)。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  若觀察期過(guò)短,投保人可能在疾病早期即申請(qǐng)理賠,而此類(lèi)情況可能通過(guò)治療快速康復(fù),不符合“重大疾病”永久損傷的賠付標(biāo)準(zhǔn)。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  不過(guò)她表示,更重要的是,費(fèi)率是根據(jù)發(fā)生率來(lái)定的,如果降低獲賠難度,壽險(xiǎn)公司都面臨巨大償付壓力,所以每次做出來(lái)標(biāo)準(zhǔn)定義,都考慮更新發(fā)生率表。“在制定時(shí)需要考慮人口基數(shù)和道德風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)去的費(fèi)率表都考慮的是標(biāo)準(zhǔn)體客群未來(lái)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),沒(méi)有考慮逆向選擇問(wèn)題?!?/span>FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  “有部分客戶意識(shí)到重疾險(xiǎn)的理賠原則,用病體換來(lái)子孫一套房子或者一輛車(chē),所以有很多逆選擇客戶就這么變成了發(fā)生率增長(zhǎng)的不良因素?!痹摦a(chǎn)品經(jīng)理表示。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  另外,保險(xiǎn)銷(xiāo)售端的競(jìng)爭(zhēng)與誤導(dǎo)助長(zhǎng)了重疾賠率的偏離,代理人為獲得傭金,忽視客戶的健康申報(bào)也加劇了在理賠時(shí)保險(xiǎn)公司與客戶的矛盾。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  心腦血管疾病理賠的高門(mén)檻本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別成本與人性博弈的產(chǎn)物。當(dāng)“確診即賠”的惡性腫瘤理賠率高達(dá)70%時(shí),需要復(fù)雜條件觸發(fā)的心腦血管疾病賠付率不足20%,這種差異折射出保險(xiǎn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的不平衡。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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  保險(xiǎn)公司通過(guò)嚴(yán)苛條款抵御逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn),但過(guò)度防御可能削弱保險(xiǎn)的保障本質(zhì)。未來(lái)需在精算公平與人文關(guān)懷之間找到平衡,讓保險(xiǎn)真正成為抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”,而非文字游戲的“免責(zé)墻”。FOy即熱新聞——關(guān)注每天科技社會(huì)生活新變化gihot.com


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01-21
1 月 21 日消息,凱翼汽車(chē)宣布旗下“2024 款改款”凱翼昆侖 iHD插混SUV 現(xiàn)已上市,新車(chē)共推出 9 款車(chē)型,指導(dǎo)價(jià)格區(qū)間為 10.99 萬(wàn)-17.99 萬(wàn)元,整理具體定價(jià)信息如下:車(chē)型定...
01-22
1 月 26 日消息,日前特斯拉 Autopilot 高級(jí)軟件工程師 Phil Duan 針對(duì)用戶對(duì)特斯拉 FSD 技術(shù)的質(zhì)疑作出回應(yīng),暗示公司在該領(lǐng)域取得了顯著進(jìn)展。一位長(zhǎng)期持有特斯拉股...
01-27
為了讓觀眾更好地了解《末日地堡第二季》,整理了第10集的劇情介紹。沃克與諾克斯等反叛者聯(lián)手,利用伯納德的攝像頭網(wǎng)絡(luò)發(fā)送誤導(dǎo)信息,使伯納德錯(cuò)誤地將攻擊部隊(duì)...
02-19
近期,臺(tái)灣娛樂(lè)圈風(fēng)波不斷,先是大S的突然離世震驚各界,隨后又傳出陳妍希與陳曉婚變的消息,令人唏噓不已。然而,事件并未平息,19日晚再傳新動(dòng)態(tài),汪小菲即將抵臺(tái),預(yù)計(jì)將與S媽展開(kāi)正面交...
02-23
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者林昀肖 北京報(bào)道1月14日,市場(chǎng)監(jiān)管總局官網(wǎng)正式發(fā)布《醫(yī)藥企業(yè)防范商業(yè)賄賂風(fēng)險(xiǎn)合規(guī)指引》?!吨敢饭菜恼?9條,其中包括...
01-21
  2024年10月,國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)護(hù)理類(lèi)立項(xiàng)指南(試行)和優(yōu)化調(diào)整護(hù)理價(jià)格政策通知,“免陪照護(hù)服務(wù)”成為新增項(xiàng)目,國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開(kāi)始試點(diǎn)“無(wú)陪護(hù)病房”。隨著“無(wú)陪護(hù)病房”...
02-07
  大眾網(wǎng)記者 司心鵬 通訊員 薛現(xiàn)偉 康寧 報(bào)道  12月8日,山東省職業(yè)院校技能大賽(高職組)“應(yīng)用軟件系統(tǒng)開(kāi)發(fā)”賽項(xiàng)在山東工業(yè)職業(yè)學(xué)院舉行,全省共57個(gè)參賽隊(duì),經(jīng)過(guò)緊張角...
01-21
  大眾網(wǎng)記者 秦瑾 通訊員 祁凱麗 報(bào)道  12月20日,章丘區(qū)大中小學(xué)思政課一體化協(xié)同創(chuàng)新聯(lián)盟成立暨大中小學(xué)思政課教學(xué)展示活動(dòng)在齊魯師范學(xué)院附屬中學(xué)(章丘中學(xué))報(bào)告廳...
01-21
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