海報新聞記者 孫來彬 劉敏 濟(jì)南報道
近日，一場因保險條款與醫(yī)學(xué)現(xiàn)實沖突引發(fā)的拒賠風(fēng)波連續(xù)登上熱搜。3歲女童因暴發(fā)性心肌炎離世，其母投保的友邦保險50萬元重疾險卻僅退還1.38萬元保費。
記者注意到，有媒體發(fā)文指出，這一案件暴露了保險行業(yè)在疾病定義、理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面的矛盾。而涉事的友邦保險是否存在過度依賴嚴(yán)苛條款規(guī)避風(fēng)險的行為，引發(fā)輿論關(guān)注。
從拒賠到賠付，條款與生命的博弈
2022年，上海的張女士為剛滿月的女兒投保友邦重疾險，保額50萬元，年繳保費4632元。2025年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，從確診到去世僅3小時。張女士申請理賠時，友邦保險以“不符合嚴(yán)重心肌炎條款”為由拒賠，僅同意退還3年保費1.38萬元。
根據(jù)合同條款，“嚴(yán)重心肌炎”需滿足三項條件：心功能衰竭達(dá)紐約心臟病學(xué)會Ⅳ級或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)180天以上；永久不可逆性體力活動受限。
醫(yī)學(xué)現(xiàn)實與合同條款的割裂引發(fā)了爭議。有業(yè)內(nèi)人士指出，暴發(fā)性心肌炎屬于急性重癥，保險條款卻以“慢性病模型”設(shè)定賠付條件，本質(zhì)上是將此類疾病排除在保障范圍之外，用晦澀難懂的條款玩“文字游戲”。
保險不應(yīng)是冰冷的條款
在法律和輿論的壓力下，最終友邦保險已按重疾賠付50萬元，并承諾對于之后類似案件也會按相同方式進(jìn)行理賠。然而，重疾險賠付的定義仍引發(fā)了各界的廣泛探討，事件背后暴露的重疾險條款滯后、理賠標(biāo)準(zhǔn)僵化等問題，也引發(fā)了廣大群眾的廣泛關(guān)注。
3月26日，人民日報微信公眾號在《人不可能按照合同約定的那種方式去生病》一文中指出，此次事件中，雖然投保人得到了滿意結(jié)果，但這僅僅是個案上的處理，后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范，甚至上升到一定的立法層面，最終讓社會有良好參照模板，進(jìn)行后續(xù)同類理賠案的處理，才是更值得反思和深究的問題。
重疾險的初衷，不僅是家庭遭遇疾病時的不離不棄，也是防止“因病返貧”的底氣，更是守護(hù)生命中的精神撫慰。在契約精神日益受到重視的當(dāng)今社會，讓重疾險回歸本源，為廣大群眾筑牢風(fēng)險防線，增強(qiáng)生活路上的“底氣”顯得尤為重要。保險不應(yīng)是冰冷的條款，而應(yīng)是抵御風(fēng)險時那一份有溫度的安全感，只有將“人本邏輯”與精算模型相結(jié)合，保險才能真正成為守護(hù)生命的盾牌。
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