21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 閆碩
近日，上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》（簡稱《若干措施》），以五方面18條措施強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的協(xié)同，加速創(chuàng)新藥械普及應(yīng)用，推動(dòng)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，這18條措施是上海推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展的重要探索，也是商保銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要探索，具有很強(qiáng)的前瞻性和務(wù)實(shí)性。同時(shí)，這18條措施也是對2023年上海支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的28條措施的深化升級。
“18條措施系統(tǒng)構(gòu)建了商業(yè)健康保險(xiǎn)與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新‘雙向賦能’的機(jī)制，從產(chǎn)品創(chuàng)新、支付機(jī)制、服務(wù)模式到監(jiān)管創(chuàng)新等多方面、多維度進(jìn)行布局，有利于提升市民的健康保障獲得感，完善多層次醫(yī)療保障體系。同時(shí)，也有利于提升營商環(huán)境和醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)出更多醫(yī)療服務(wù)。此外，也可以減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)?？傊瑢颊?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保以及產(chǎn)業(yè)四方均有重要意義，對上海打造世界級生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集群也有重要意義?！苯鸫毫终f。
眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社首席健康官、醫(yī)療健康合作中心總經(jīng)理衡量向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，上海發(fā)布的這18條措施，是對國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)及創(chuàng)新藥發(fā)展戰(zhàn)略的有力踐行。近年來，多項(xiàng)政策密集出臺，其實(shí)質(zhì)是引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)回歸普惠本源，同時(shí)也為具有典型普惠屬性的相互制保險(xiǎn)創(chuàng)造了發(fā)展機(jī)遇。在政策具體落地時(shí)，也需要解決一些難點(diǎn)，比如明確“創(chuàng)新藥”范圍，明確談判及合作機(jī)制等。
作為全國首個(gè)系統(tǒng)性構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新“雙向賦能”機(jī)制的政策文件，《若干措施》推出的18條在支付機(jī)制、數(shù)據(jù)賦能、服務(wù)模式、監(jiān)管創(chuàng)新等方面亮點(diǎn)顯著。
在支付機(jī)制方面，《若干措施》提出探索建立醫(yī)保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動(dòng)分擔(dān)等多元支付和多方協(xié)同機(jī)制，加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用?！斑@體現(xiàn)了多元共付的模式創(chuàng)新，突破了以往單一支付主體的局限，整合各方支付主體，為患者提供更豐富的支付選擇?！苯鸫毫终f。
他進(jìn)一步指出，《若干措施》明確了商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥械，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議，一定程度上解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用創(chuàng)新藥的顧慮，促進(jìn)藥品的臨床使用。
“另外，《若干措施》特別提及探索保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與藥企形成集體采購藥價(jià)談判、新藥上市溝通、按療效付費(fèi)、分期支付等機(jī)制，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。尤其是按療效付費(fèi)可以促使藥企更為注重藥品的實(shí)際治療效果，推動(dòng)真正創(chuàng)新和有療效的藥品盡快用于臨床。”金春林表示。
支付方式上也有一些亮點(diǎn)值得關(guān)注，“允許個(gè)賬劃扣，尤其是開放個(gè)賬可購買團(tuán)體健康保險(xiǎn)，極大提升了支付便利性，能有效覆蓋更多投保人群。”衡量指出，此外《若干措施》鼓勵(lì)用人單位為員工及近親屬投保團(tuán)體健康保險(xiǎn)，這種團(tuán)體投保方式在覆蓋既往癥、慢病人群上優(yōu)勢明顯，能擴(kuò)大籌資規(guī)模，提高管理效率，產(chǎn)品形態(tài)及責(zé)任設(shè)計(jì)也更靈活。
在數(shù)據(jù)賦能層面，《若干措施》提出升級衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)共享功能，為商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評估提供數(shù)據(jù)支持；加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用于商保結(jié)算，推進(jìn)更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和國際醫(yī)療業(yè)務(wù)接入平臺，實(shí)現(xiàn)二三級醫(yī)院全覆蓋；多方支持“上海保險(xiǎn)碼”數(shù)字保險(xiǎn)平臺建設(shè)。
“通過醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，將創(chuàng)新藥械適配的疾病及適應(yīng)癥范圍、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)作為保險(xiǎn)公司定價(jià)參考，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企及時(shí)提供相關(guān)數(shù)據(jù)，為‘一老一小’、‘帶病慢病’等特定群體精準(zhǔn)定價(jià)提供基礎(chǔ)，將有效推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品多元化發(fā)展?！焙饬空f。
在服務(wù)模式方面，《若干措施》體現(xiàn)了全周期健康管理服務(wù)的理念，鼓勵(lì)商保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生合作，提供預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、慢病管理等全周期服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)從事后理賠到事前防控的轉(zhuǎn)變。金春林認(rèn)為，通過這種合作，商保可以更深入?yún)⑴c對參保人的健康管理，提高健康服務(wù)的連續(xù)性和有效性。
在監(jiān)管創(chuàng)新方面，《若干措施》提出，探索建立“監(jiān)管沙盒”試點(diǎn)機(jī)制，對帶病體保險(xiǎn)等創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，按照風(fēng)險(xiǎn)可控、商業(yè)可持續(xù)原則，開展創(chuàng)新試點(diǎn)。加強(qiáng)對創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的合規(guī)性監(jiān)管，防止以政策套利為目的的“偽創(chuàng)新”“亂創(chuàng)新”。
毋庸置疑，《若干措施》的推出對商保的發(fā)展具有巨大的推動(dòng)作用，也將進(jìn)一步推動(dòng)創(chuàng)新藥械的發(fā)展。但也需要指出，政策從發(fā)布到最終的有效落地、順暢實(shí)施，還需要持續(xù)探索。
在政策落地的過程中需要解決一些難點(diǎn)，衡量指出，一是政策提出保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與藥企探索“按療效付費(fèi)”“分期支付”等機(jī)制，但在構(gòu)建談判及合作機(jī)制方面，從前期的談判流程搭建，到支付方式的確定，再到相關(guān)法律建設(shè)以保障雙方權(quán)益，都需要進(jìn)一步深入探索。
二是需明確“創(chuàng)新藥”范圍，避免模糊化導(dǎo)致商保目錄納入失衡，從而引發(fā)賠付風(fēng)險(xiǎn)。建議以臨床價(jià)值為核心的評價(jià)體系，結(jié)合藥監(jiān)局“突破性療法”認(rèn)定與醫(yī)保談判動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，形成商保目錄動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入清單。
三是城市定制性保險(xiǎn)納入創(chuàng)新藥后，需平衡好保費(fèi)收入、賠付支出、保障范圍與服務(wù)質(zhì)量等多方面關(guān)系，確保其長期穩(wěn)定運(yùn)行，持續(xù)為市民提供保障。
金春林向記者表示，在落地的過程中，首先要關(guān)注數(shù)據(jù)安全，尤其是數(shù)據(jù)共享涉及大量的個(gè)人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)，如何確保醫(yī)療、醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)的安全非常關(guān)鍵。數(shù)據(jù)共享之后也要建立一些激勵(lì)機(jī)制、容錯(cuò)機(jī)制。
其次要關(guān)注各部門之間利益的協(xié)調(diào)，因?yàn)楹芏嗾呱婕搬t(yī)保局、金融監(jiān)管局、衛(wèi)健委、藥企、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者等多方，所以在政策落地時(shí)可能會存在各方利益不一致的情況，要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，由一個(gè)主要負(fù)責(zé)人推動(dòng)。
“我認(rèn)為有頂層設(shè)計(jì)，多部門配合，領(lǐng)導(dǎo)干部真抓實(shí)干對政策的落地至關(guān)重要?！苯鸫毫謴?qiáng)調(diào)，要設(shè)立專門的跨部門協(xié)調(diào)小組和工作聯(lián)席會議制度，加強(qiáng)部門之間的協(xié)調(diào)與溝通，明確各部門的職責(zé)分工，同時(shí)制定詳細(xì)的工作清單時(shí)間表，加強(qiáng)監(jiān)督考核，對部門的分目標(biāo)責(zé)任到人。此外，要加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，通過舉辦政策解讀會、培訓(xùn)會，聯(lián)動(dòng)多方力量向市場主體深入宣傳改革的意義和目標(biāo)。
2023年7月，上海出臺《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，這是全國率先支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的28條措施。今年，上海又以《若干措施》走在全國支持商保發(fā)展，助力醫(yī)療產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的前列。
金春林指出，《若干措施》對其他地區(qū)也有一定的借鑒意義，首先是多部門協(xié)同，上海這次是七大部門聯(lián)合推進(jìn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)、生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展往往涉及多個(gè)部門和領(lǐng)域，只有加強(qiáng)協(xié)作才能形成合力，解決產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的痛點(diǎn)和堵點(diǎn)。
“另外，在數(shù)據(jù)共享方面也值得借鑒，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)的共享，完善數(shù)據(jù)共享維度和范圍，為保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)管理提供數(shù)據(jù)支撐，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企向保險(xiǎn)公司共享創(chuàng)新藥械有關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)創(chuàng)新藥械與商保的結(jié)合?！苯鸫毫终f。
本文鏈接：http://jphkf.cn/news-7-18414-0.html上海出臺“18條措施”：商保與醫(yī)藥創(chuàng)新“雙向賦能”
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