今年前5個(gè)月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)20余款1類創(chuàng)新藥上市，數(shù)量創(chuàng)近5年同期新高。面對(duì)創(chuàng)新藥械的飛速發(fā)展，如何才能確保消費(fèi)者能同步“用得起、用得上”？作為創(chuàng)新藥械的重要支付方，商業(yè)健康保險(xiǎn)正加快創(chuàng)新升級(jí)，探索將先進(jìn)醫(yī)藥納入保障范疇，促進(jìn)高端醫(yī)療服務(wù)普惠化。
《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》顯示，2024年我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模預(yù)計(jì)達(dá)到1620億元，較2023年增長(zhǎng)16%。其中，創(chuàng)新藥械領(lǐng)域個(gè)人自付占比仍高達(dá)49%，醫(yī)保基金支出約占44%，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付僅約占7.7%。
“從醫(yī)療保險(xiǎn)的供給側(cè)看，基本醫(yī)保要遵循廣覆蓋的原則，只能提供基礎(chǔ)保障。因此，對(duì)于部分高值創(chuàng)新藥械，以及多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療需求，更需要依靠商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)挑起擔(dān)子?！敝袊?guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任魏麗表示，商保擴(kuò)大創(chuàng)新藥支付范圍也符合政策導(dǎo)向。去年9月份，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》，提出要提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍。今年7月1日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
在政策支持和市場(chǎng)需求的推動(dòng)下，商業(yè)保險(xiǎn)加大了探索先進(jìn)藥支付的步伐。今年6月份，新華保險(xiǎn)推出“醫(yī)藥無(wú)憂醫(yī)療保險(xiǎn)”，突破院內(nèi)用藥限制，將保障范圍延伸至住院及特定門(mén)急診期間院外購(gòu)買的藥品和醫(yī)療器械，滿足患者對(duì)原研藥、進(jìn)口藥、進(jìn)口醫(yī)療器械等先進(jìn)醫(yī)療資源的使用訴求。螞蟻集團(tuán)旗下互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)代理平臺(tái)螞蟻保也宣布，升級(jí)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)品牌“好醫(yī)?！毕盗械暮诵漠a(chǎn)品，在擴(kuò)充院外購(gòu)藥報(bào)銷責(zé)任的同時(shí)，還新增包括全目錄進(jìn)口藥、近400種原研藥在內(nèi)的1500多種先進(jìn)藥械，實(shí)現(xiàn)對(duì)先進(jìn)藥械的廣覆蓋。
目前，在基本醫(yī)保之外，已經(jīng)形成以市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)健康險(xiǎn)為主的有效降低個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)的多元支付機(jī)制，主要包含惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)、帶病體特病特藥保險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)等。根據(jù)《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)針對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，約占創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模的7.7%。其中，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險(xiǎn)和以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，成為商業(yè)健康險(xiǎn)中創(chuàng)新藥械最主要的直接支付方，占比達(dá)到37%；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)多數(shù)未形成標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)創(chuàng)新藥械的保障責(zé)任，但在院內(nèi)責(zé)任賠付中覆蓋一定創(chuàng)新藥械，占比分別為8%和1%；重疾險(xiǎn)為給付型保障，在被保險(xiǎn)人確診重疾后給付大額賠付，為創(chuàng)新藥械提供間接支付，占比47%；帶病體特病特藥保險(xiǎn)面向特定患病群體，探索患者、保險(xiǎn)公司及藥企共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的支付模式，為符合特定藥品約定責(zé)任的被保險(xiǎn)人提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，占比8%。
“新的藥品和診療技術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是福音，但對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)也是挑戰(zhàn)。”魏麗認(rèn)為，新技術(shù)可能會(huì)拉升發(fā)病檢出率、治療費(fèi)用，長(zhǎng)期健康險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付成本也會(huì)升高，保險(xiǎn)公司需要考慮如何覆蓋這塊成本。中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司總精算師溫家振表示，在考慮百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)先進(jìn)藥品的保障范圍時(shí)，會(huì)對(duì)藥品的成熟度、需求度綜合把關(guān)，在控制保費(fèi)相對(duì)低廉的情況下，盡可能擴(kuò)大藥品的保障范圍，從而確保產(chǎn)品的普惠性。
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