21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者季媛媛 上海報(bào)道
國(guó)家醫(yī)保局去年推出的“免陪護(hù)病房”試點(diǎn)政策，正在全國(guó)多個(gè)地區(qū)加速實(shí)施。
此前，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于開展“免陪照護(hù)服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，旨在積極應(yīng)對(duì)人口老齡化問題，更好地滿足人民群眾對(duì)多樣化、多層次和高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)的需求，減輕患者在院期間家屬的陪護(hù)壓力，有效提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。
上海決定在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中率先開展“免陪照護(hù)服務(wù)”試點(diǎn)工作。3月15日，首期陪診師試點(diǎn)培訓(xùn)班已經(jīng)順利完成。
“隨著上海乃至全國(guó)人口老齡化的加劇，醫(yī)療服務(wù)需求變得日益多樣化，陪診師逐漸成為醫(yī)療服務(wù)中不可或缺的一部分。陪診師的專業(yè)化水平直接影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)和服務(wù)質(zhì)量?！比珖?guó)政協(xié)委員、上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)兼醫(yī)專委主任朱同玉在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，建議加強(qiáng)對(duì)陪診師的職業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證，并將陪診服務(wù)與社區(qū)醫(yī)療、居家養(yǎng)老等服務(wù)相結(jié)合，構(gòu)建一個(gè)多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
所謂的“免陪護(hù)病房”模式，是指通過專業(yè)護(hù)理人員替代家屬陪護(hù)，目的是減輕患者家庭的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源的使用效率。
然而，隨著試點(diǎn)工作的推進(jìn)，兩個(gè)核心問題逐漸顯現(xiàn)：如何精確篩選適合該服務(wù)的患者？如何在政府指導(dǎo)價(jià)的框架內(nèi)平衡服務(wù)的公益性與可持續(xù)性？針對(duì)這些問題，朱同玉院長(zhǎng)接受了21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道（下稱“21世紀(jì)”）記者的專訪。
近年來，國(guó)家推出多項(xiàng)政策，旨在鼓勵(lì)社會(huì)力量參與醫(yī)療服務(wù)，并推動(dòng)陪診行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展。特別是在“免陪護(hù)病房”試點(diǎn)政策的實(shí)施方面，近期多個(gè)地區(qū)明確以“病情穩(wěn)定但需生活護(hù)理”為基準(zhǔn)線。
21世紀(jì)：鑒于上海作為醫(yī)療資源高度集中的城市，其在推進(jìn)“免陪護(hù)病房”試點(diǎn)過程中，如何挑選試點(diǎn)醫(yī)院及病區(qū)？是否將特定科室（如術(shù)后康復(fù)、老年病、腫瘤等）作為試點(diǎn)的優(yōu)先選擇？
朱同玉：衛(wèi)生健康委員會(huì)推出的“無(wú)陪護(hù)病房”試點(diǎn)政策，確實(shí)順應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的趨勢(shì)，回應(yīng)了民眾的需求，并且貼合上海的實(shí)際情況。鑒于上海有四十多家三級(jí)甲等醫(yī)院，位居全國(guó)前列，外地患者數(shù)量全國(guó)最多，作為疑難雜癥的集中地，上海對(duì)“無(wú)陪護(hù)病房”的需求極為迫切。
然而，由于護(hù)工短缺和培訓(xùn)不足，目前尚無(wú)法在所有病房中推廣“無(wú)陪護(hù)病房”。因此，我們從試點(diǎn)病房開始，具體在哪些病房將試點(diǎn)，會(huì)由衛(wèi)生健康委員會(huì)提供具體政策指導(dǎo)。有些病房對(duì)“無(wú)陪護(hù)病房”的需求尤為迫切，例如監(jiān)護(hù)室，這是一個(gè)專業(yè)性極強(qiáng)的場(chǎng)所，因此將監(jiān)護(hù)室率先納入“無(wú)陪護(hù)病房”是迫切需求。對(duì)于較重的需要一級(jí)護(hù)理的患者，如手術(shù)后患者，往往術(shù)后自理能力較差，需要他人幫助。這些患者也是我們首先需要提供“無(wú)陪護(hù)”服務(wù)的對(duì)象。當(dāng)然，具體標(biāo)準(zhǔn)將由衛(wèi)生健康委員會(huì)制定。
21世紀(jì)：免陪護(hù)服務(wù)需要大量專業(yè)護(hù)理人員的支持，但上海部分三甲醫(yī)院已面臨護(hù)理人員緊張的問題。試點(diǎn)中如何解決人員缺口？是否探索“共享護(hù)理團(tuán)隊(duì)”“智能化輔助照護(hù)”等新模式？
朱同玉：我們知道上海護(hù)理隊(duì)伍的緊缺，特別是在大型醫(yī)院，重癥患者眾多。為解決這一問題，首先需要擴(kuò)大護(hù)理服務(wù)的規(guī)模，增加護(hù)士的數(shù)量。其次，強(qiáng)化培訓(xùn)是關(guān)鍵。護(hù)理工作涵蓋了多樣化的需求，其中生活護(hù)理可以由護(hù)理員來完成，而專業(yè)護(hù)理，比如手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理，則必須由具備專業(yè)技能的人員來執(zhí)行。
實(shí)際上，一些國(guó)家和地區(qū)，例如香港，在二三十年前就已經(jīng)實(shí)施了“專家護(hù)士”Nurse specialist的概念。建立一個(gè)多層次的護(hù)理體系變得至關(guān)重要，我們需要采取多元化的策略來緩解護(hù)理人員短缺的問題，并更高效地分配護(hù)理資源。但最為關(guān)鍵的是，我們需要加大對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)力度，讓更多的人能夠勝任護(hù)理工作，肩負(fù)起這一重要的責(zé)任。
21世紀(jì)：上海近年來同時(shí)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”和家庭醫(yī)生簽約制度，免陪護(hù)病房如何與這些既有政策聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建分級(jí)護(hù)理體系？
朱同玉：正如我們之前提到的，護(hù)理本質(zhì)上也是分層次的，從病房的一級(jí)護(hù)理到二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理以及家庭護(hù)理等。你剛才也提到了人工智能未來可能發(fā)揮的作用。目前，我們有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理平臺(tái)等新興事物。未來，我相信人工智能護(hù)理，甚至人形機(jī)器人，將在3到5年內(nèi)逐步進(jìn)入家庭，幫助解決護(hù)理人員短缺的問題。
在以往，住院患者若需獲得生活護(hù)理服務(wù)，往往會(huì)選擇雇傭護(hù)工。然而，護(hù)工的費(fèi)用并不菲。據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，聘請(qǐng)一位護(hù)工的日常費(fèi)用至少需300元，這無(wú)疑構(gòu)成了患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。若患者住院時(shí)較長(zhǎng)，護(hù)工費(fèi)用可能超過住院費(fèi)用本身。
然而，隨著無(wú)陪護(hù)制度的推行，情況已有所轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)有調(diào)研情況顯示，如果醫(yī)院取消護(hù)工制度，轉(zhuǎn)而由專業(yè)的護(hù)理人員提供標(biāo)準(zhǔn)化的陪護(hù)服務(wù)，每日陪護(hù)費(fèi)用大約只需60元。對(duì)于患者而言，一個(gè)月的陪護(hù)費(fèi)用僅需1800元，相較于以往，每月可節(jié)省數(shù)千元。
然而，也有業(yè)內(nèi)人士直言：在實(shí)際操作過程中，由于人力成本占比超過60%，部分醫(yī)院正面臨虧損的風(fēng)險(xiǎn)。因此，構(gòu)建一個(gè)科學(xué)合理的定價(jià)模型，對(duì)于實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。
21世紀(jì)：在制定上?！懊馀阏泻舴?wù)”的政府指導(dǎo)價(jià)時(shí)，如何在公立醫(yī)院的公益性定位與運(yùn)營(yíng)成本（包括人力、耗材、管理等）之間找到平衡點(diǎn)？
朱同玉：構(gòu)建定價(jià)體系乃決定未來能否實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期、健康發(fā)展的關(guān)鍵所在。在全國(guó)“兩會(huì)”期間，我提交了一份提案，初步探討了護(hù)工培訓(xùn)、分級(jí)及收費(fèi)問題。此問題的解決需要衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門以及社會(huì)各界人士共同出謀劃策，多方參與制定。關(guān)于減輕患者負(fù)擔(dān)，是否可以將具有一定醫(yī)療技術(shù)含量的生活護(hù)理納入醫(yī)保，例如一定比例，如10%、20%等，這需要全社會(huì)的廣泛參與和共同制定。
同時(shí)，我也注意到，目前無(wú)陪護(hù)病房的醫(yī)保定價(jià)尚未全面覆蓋，尚且處于試點(diǎn)階段。未來是否會(huì)有更廣泛的覆蓋，或者得到多方支持，以解決患者家庭負(fù)擔(dān)問題，這需要我們共同探討。
21世紀(jì)：在目前上海的試點(diǎn)中，免陪護(hù)服務(wù)費(fèi)用是由醫(yī)保基金、患者自付、補(bǔ)助按何種比例分擔(dān)？對(duì)于低收入群體是否有額外補(bǔ)償機(jī)制？
朱同玉：社會(huì)和諧發(fā)展之實(shí)現(xiàn)，需仰賴多方面的支持。以醫(yī)療保險(xiǎn)為例，我國(guó)的醫(yī)保體系主要旨在保障民眾的基本醫(yī)療需求，然而單憑醫(yī)保體系難以解決所有醫(yī)療問題。任何問題的妥善解決，均非單一力量所能獨(dú)立完成，而需社會(huì)各界的共同努力。諸如保險(xiǎn)、慈善機(jī)構(gòu)以及家庭個(gè)人，皆應(yīng)發(fā)揮作用，畢竟個(gè)人在日常生活中承擔(dān)著較大的照顧責(zé)任，而社會(huì)則提供必要的輔助。因此，構(gòu)建一個(gè)全方位的支持體系，對(duì)于解決供需之間的矛盾至關(guān)重要。
21世紀(jì)：政府指導(dǎo)價(jià)是否會(huì)影響民營(yíng)醫(yī)院或社會(huì)化護(hù)理機(jī)構(gòu)的參與意愿？上海是否會(huì)探索“公建民營(yíng)”“專項(xiàng)補(bǔ)貼”等模式以擴(kuò)大服務(wù)供給？
朱同玉：我認(rèn)為這是一條可行之路。因?yàn)橹笇?dǎo)價(jià)適用于不同的范圍、不同的病房、不同的護(hù)理體系。當(dāng)前的指導(dǎo)價(jià)在價(jià)格平衡體系上具有很好的價(jià)值。但對(duì)于一些特殊需求的患者，可能需要在指導(dǎo)價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些浮動(dòng)，以更合理地制定價(jià)格。
免陪護(hù)病房試點(diǎn)的價(jià)值，不僅在于減輕家庭陪護(hù)的負(fù)擔(dān)，更在于探索醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的“供給側(cè)改革”。實(shí)際上，上海在這方面也持續(xù)進(jìn)行著探索。例如，在醫(yī)保支付創(chuàng)新方面，DRG改革下的“護(hù)理附加費(fèi)”試點(diǎn)成為一大方向。
上海市將免陪護(hù)服務(wù)納入DRG病組支付體系，對(duì)符合條件的病種允許附加10%~15%的護(hù)理支付權(quán)重。例如，關(guān)節(jié)置換術(shù)患者若選擇免陪護(hù)病房，醫(yī)保額外支付800元/例，以填補(bǔ)醫(yī)院成本缺口。試點(diǎn)首月，相關(guān)術(shù)式患者選擇免陪護(hù)的比例從12%躍升至41%。
只有通過精細(xì)化患者篩選、創(chuàng)新價(jià)格機(jī)制、構(gòu)建產(chǎn)業(yè)生態(tài)，才能使“免陪護(hù)病房”這一模式從政策概念轉(zhuǎn)化為可持續(xù)的民生工程。這也要求醫(yī)院管理層思考，如何平衡公益屬性與市場(chǎng)規(guī)律，這將是一個(gè)更大的挑戰(zhàn)。
21世紀(jì)：作為醫(yī)學(xué)院負(fù)責(zé)人，您認(rèn)為現(xiàn)有的護(hù)理教育體系能否滿足免陪護(hù)服務(wù)對(duì)專業(yè)能力（如重癥監(jiān)護(hù)、心理疏導(dǎo)）的需求？是否需要增設(shè)專科護(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目？
朱同玉：實(shí)際上，我們正致力于此方向的改進(jìn)。醫(yī)學(xué)院不僅致力于培養(yǎng)我們的專業(yè)知識(shí)，還致力于培育我們的人文關(guān)懷精神，并在護(hù)理科學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行深入探索。社會(huì)需求多樣，我們需提供專業(yè)的護(hù)理、陪護(hù)、護(hù)工等不同體系的服務(wù)。在這些體系中，需要?jiǎng)訂T全社會(huì)的力量共同參與，以實(shí)現(xiàn)這一宏偉事業(yè)。
21世紀(jì)：上海試點(diǎn)中哪些經(jīng)驗(yàn)可以提煉為標(biāo)準(zhǔn)化模板（如定價(jià)模型、質(zhì)控模型）？您認(rèn)為是否有必要推動(dòng)免陪護(hù)服務(wù)納入國(guó)家基本公共服務(wù)清單？
朱同玉：我們?cè)谶@個(gè)領(lǐng)域已經(jīng)耕耘數(shù)年，實(shí)際上，我們每年都在提出相關(guān)的提案和政策解決方案，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。我們不僅出版了專著，編寫了專業(yè)書籍，還在制定一些相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。何時(shí)能將“團(tuán)標(biāo)升為地標(biāo)、地標(biāo)升為國(guó)標(biāo)”？形成我們國(guó)家一個(gè)相對(duì)可行的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對(duì)大家的執(zhí)行和整個(gè)行業(yè)的健康發(fā)展都會(huì)有一個(gè)積極的指導(dǎo)作用。
21世紀(jì)：在免陪護(hù)模式下，若患者出現(xiàn)意外，醫(yī)院與家屬的責(zé)任如何劃分？試點(diǎn)中是否建立了法律風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制（如護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化、電子化記錄）？
朱同玉：鑒于這是一個(gè)新興領(lǐng)域，出現(xiàn)了一些未曾預(yù)料的情況，我們必須確定問題是在家庭、送醫(yī)途中還是在醫(yī)院產(chǎn)生的。若問題出現(xiàn)在醫(yī)院，我們需審視醫(yī)院是否履行了其職責(zé)和義務(wù)。例如，我們是否已經(jīng)提供了必要的教育和提示，是否配備了適當(dāng)?shù)挠布O(shè)施？若這些措施都已到位，那么責(zé)任應(yīng)由未能履行職責(zé)的一方承擔(dān)。
在全國(guó)“兩會(huì)”期間，我們注意到最高法院的一些判決案例表現(xiàn)得就很合理。如果醫(yī)院在發(fā)生問題時(shí)已經(jīng)完全履行了其職責(zé)，實(shí)際上它不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，責(zé)任應(yīng)由那些未能履行職責(zé)的一方承擔(dān)。目前，我們的法律體系正變得越來越完善、人性化和科學(xué)化。
本文鏈接：http://jphkf.cn/news-7-17654-0.html專訪上海復(fù)旦醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)、醫(yī)專委主任朱同玉：合理配置護(hù)理資源，解決“無(wú)陪護(hù)病房”多樣化需求
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